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Predictores de Fracaso de la
Angioplastia en el IAM.
Análisis Estadístico Uni y Multivariado

Torresani, E.M.; Weisshein, N.;
Martino, G.; Hrabar, A.; Fernández, A.;
Buján, L.; Alvarez, C.; De Benedetti, L.;
Cohen, M.; Leguizamón, J.H.

Departamento de Cardiología del Sanatorio Modelo, Quilmes, Buenos Aires

RESUMEN
Los Fracasos (F) de la ATC en el IAM conllevan una mayor mortalidad Intrahospitalaria y mayor tasa de eventos cardíacos mayores combinados durante el primer año de seguimiento si se la compara con los casos exitosos. El objetivo del presente estudio es analizar posibles predictores Clínicos y/o Angiográficos de F de ATC en el IAM. En el período 8/94-8/99 ingresaron a nuestra UCIC 239 Pts. con IAM < 12 hs de evolución, siendo tratados mediante ATC 135 Pts (56.4%), Primaria (AP) 84 Pts. y de Rescate (AR) ante Trombolisis con SK-EV fallida 51 pts. Se les realizó "inicialmente" ATC con Balón complementándose con Stent "solo" ante resultado subóptimo que incluyera "recoil", disección y/o estenosis residual > 30%, siendo utilizado en 55 Pts (40.7%); todos los pts con Killip-Kimball (KK) 4 fueron tratados además con Balón de Contrapulsación Intraórtica. Se consideró Exito Primario (EP) una obstrucción residual < 30% con Flujo TIMI 3 y sin Complicaciones Mayores (Obito o Cirugía de Revascularización de Emergencia), el mismo fue de 90.3%. El F fue definido como la imposibilidad de lograr EP en ausencia de CM. Se consignaron 13 F debido a obtención de Flujo TIMI < 2(8/13-61.5%), arteria no dilatable (1/13-7.6%) o no lograr atravesar la oclusión con la cuerda (4/13-30.7%). Se realizó un análisis Univariado y Multivariado por Regresión Logística. No se observaron diferencias significativas en cuanto a edad, sexo, Factores de Riesgo (DBT, Tabaquismo, HTA o Dislipemia), localización del IAM, arteria tratada, longitud de la lesión, localización en ángulo, calcificación, acceso tortuoso, diámetro de referencia, localización ostial o en bifurcación, utilización de Stent, AD o AR. Se observó mayor índice de F en los Pts. que ingresaron mas tarde [< 4hs: 3/51 (5.8%), 4 a 6 hs: 3/53 - (5.6%), > 6 hs: 7/24 (29.1%) - Odds Ratio: 2.29 - p < 0.041] y en los con peor KK de ingreso [KK1: 2/54 (3.7%), KK2: 4/42 (9.5%), KK3: 1/11 (9%), KK4: 6/28 (21.4%) - Odds Ratio 1.81 - p < 0.025].
Conclusión: 1) El peor Killip-Kimball e ingreso más tardío condicionan mayor índice de Fracasos de Angioplastia en pacientes que cursan un IAM. 2) Debieran evaluarse alternativas terapéuticas complementarias en estos casos.

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INTRODUCCION
   La angioplastía transluminal percutánea es el tratamiento preferido para el infarto agudo de miocardio en centros con infraestructura adecuada y personal entrenado (1-2), especialmente en pacientes de alto riesgo (3-4), sin embargo, en muchos estudios pacientes con Killip 3-4, trombolisis fallida, etc, son excluidos. Nosotros realizamos ATC en el IAM desde 1.987 (5) y contamos con la posibilidad táctica de hacerla durante las 24 hs del día mediante sistemas de guardias pasivas con lo que hemos logrado una vasta experiencia y altos índices de éxito (6), sin embargo hay un pequeño porcentaje de pacientes en los que a pesar de una táctica y técnica meticulosas no se logra obtener éxito angiográfico. La ATC en el IAM ha incrementado los índices de reperfusión y tenido un impacto favorable sobre los eventos intra-hospitalarios y alejados, sin embargo no están claras las conductas ante los fracasos, los que conllevan una mayor mortalidad intra-hospitalaria y mayor tasa de eventos cardíacos mayores combinados durante el primer año de seguimiento si se la compara con los casos exitosos (7). El objetivo del presente estudio es analizar posibles predictores clínicos y/o angiográficos de fracasos de ATC en el IAM.

MATERIAL Y METODO
   En el período 8/94 - 8/99 ingresaron a nuestra UCIC 239 pts con IAM < 12 hs de evolución, siendo tratados mediante ATC 135 pts (56.4%), Primaria (AP) 84 pts y de Rescate (AR) 51 pts ante síndrome clínico de reperfusión negativo post-trombolisis con Estreptoquinasa EV. Luego de identificar el vaso culpable mediante cinecoronariografìa , se les realizó "inicialmente" ATC con Balón complementándose con Stent "solo" ante resultado subóptimo que incluyera "recoil", disección y/o estenosis residual > 30%,siendo utilizado en 55 pts (40.7%); todos los pts con Killip-Kimball (KK) 4 fueron tratados además con Balón de Contrapulsación Intraórtica.

   Definición de éxito primario: Se consideró Exito Primario (EP) una obstrucción residual < 30% con Flujo TIMI 3 (8) y sin Complicaciones Mayores.

   Definición de fracaso: El Fracaso fue definido como la imposibilidad de lograr éxito primario por dificultad en cruzar o dilatar adecuadamente la obstrucción o no lograr flujo TIMI 3 en ausencia de Complicaciones Mayores.

   Definición de complicación mayor: Obito, cirugía de revascularización de emergencia o empeoramiento del cuadro clínico (Killip-Kimbal a grados 3 - 4) excluyéndose el IAM debido a que es el cuadro de ingreso.

   Análisis estadístico: Se utilizaron los test exacto de Fisher, Chi cuadrado, test de Wilk, prueba t de Student, prueba de Mann- Whitney y análisis multivariado por regresión logística con coeficiente de regresión múltiple para fracaso si/no, determinando la significación estadística (p < 0.05). Las proporciones fueron analizadas mediante determinación de diferencias entre error estándar. Las variables continuas fueron expresadas como media ± 1 DE.

RESULTADOS
   El éxito primario fue de 90.3% (122/135 pts) consignándose 13 fracasos (9.6%) debido a obtención de Flujo TIMI < 2 (8/13-61.5%), arteria no dilatable (1/13-7.6%) o no lograr atravesar la oclusión con la cuerda (4/13-30.7%). No se observaron diferencias significativas como predictores de fracaso en cuanto a edad, sexo, factores de riesgo analizados (Diabetes, tabaquismo, Hipertensión arterial o dislipemia), localización del IAM, arteria tratada, longitud de la lesión, localización en ángulo, calcificación, acceso tortuoso, diámetro de referencia, localización ostial o en bifurcación, utilización de Stent, ATC primaria o de rescate (Tablas 1- 2 - 3).

   Se observó mayor índice de fracasos en los pts que ingresaron mas tarde y con peor Killip Kimbal inicial (Tabla 4), pudiéndose afirmar que el mayor índice de Killip Kimbal al ingreso y el mayor intervalo horario aumentan la probabilidad de fracaso, tratándose de factores de riesgo independientes.

DISCUSION
   En el presente estudio se realiza un análisis retrospectivo no randomizado de pacientes admitidos en forma consecutiva en un solo centro asistencial. Tomamos el período a partir de agosto de 1994 debido a que es en ese entonces cuando cambiamos nuestro concepto de éxito primario no tomando ya un flujo TIMI 2-3 sino un flujo TIMI 3 (9-11) y no una obstrucción residual < 50% sino una < 30% (12) debido a la incorporación rutinaria de Stent dentro del arsenal terapéutico posible para pacientes con IAM, por lo que concomitantemente cambió nuestro concepto de fracaso.

   La dificultad en dilatar el vaso culpable como causa de fracaso es extremadamente rara debido a que habitualmente se trata de placas blandas, sin embargo esto nos sucedió en uno de los casos aquí presentados donde se logró una obstrucción residual del 50% con flujo TIMI 3 en un paciente con enfermedad de múltiples vasos en el que se decidió cirugía de revascularización miocárdica electiva posterior y evolucionó favorablemente; esta situación pudiera solucionarse mediante el empleo de Cutting Balloon (13-14) o Aterectomía Rotacional de alta velocidad (15 ).

   El accidente de placa está caracterizado entre otras cosas por la presencia de disección espontánea por lo que otra de las causas posibles de fracaso es la secundaria a imposibilidad de atravesar la oclusión con la cuerda; teniendo en cuenta esta posibilidad es que debemos ser muy meticulosos en la selección apropiada del material (catéter, cuerda, etc) y técnica (proyecciones radiológicas, etc) a utilizar, ya que ocasionalmente cuando se introduce la cuerda en la disección suele ser muy dificultoso o imposible ganar la luz verdadera; dicha eventualidad sucedió en la experiencia aquí reportada en 4 casos.

   Finalmente la causa mas común de fracaso está dada por la imposibilidad en obtener flujo TIMI 3 (16) a pesar de poder lograr una obstrucción < 30% o con Stent cercana al 0%; esta es la situación que logramos relacionar como predictores de fracaso con el peor cuadro clínico y/o mayor intervalo horario de ingreso. Sin duda las alteraciones en la microcirculación generadas por el mayor tiempo de oclusión y /o empeoradas por el peor cuadro clínico de ingreso y/o microembolias espontáneas o generadas por la instrumentación mecánica sean las responsables de este cuadro. Probablemente en algún porcentaje de pts pudiera mejorarse el flujo mediante medios farmacológicos (17-19) (Verapamilo, Diltiazem, Inhibidores IIb-IIIa, Adenosina, etc) y /o el efecto coadyuvante de la contrapulsación intraórtica; creemos que en este sentido son necesarios otros estudios.

CONCLUSION

1) El peor Killip-Kimball e ingreso mas tardío condicionan mayor índice de Fracasos de Angioplastía en pacientes que cursan un IAM.
2) Debieran evaluarse alternativas terapéuticas complementarias en estos casos.

REFERENCIAS

1. Grines CL, Browne KF, Marco J, et al. A comparison of immediate coronary angioplasty with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993;328:673-679.

2. Zijlstra F, de Boer MJ, Hoorntje JCA, et al: A comparison of immediate coronary angioplasty with intravenous streptokinase in acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993;328680-684.

3. Weaver WD, Simes J, Betriú A, et al. Comparison of primary coronary angioplasty and intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. A quantitative review. JAMA 1997;278:2093-2098.

4. García E, Elízaga J, Pérez N, et al. Primary angioplasty versus systemic thrombolysis in anterior myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1999;33:605-611.

5. Leguizamón JH, Nauwerk R, Torresani EM ,y col: Angioplastia Coronaria en 115 pacientes cursando un IAM: 4 años de experiencia. Parte I: Angioplastia de Rescate. Rev Arg de Cardiol 1991; Vol.59, nº5, TLP 5.

6. Torresani EM, Weisshein N, Martino G, et al: PTCA in Q Wave AMI. Predictors of In-Hospital Mortality. Am J of Cardiol, Vol 86(Supp 8 A),TCT 236,92 i.

7. Moreno R, García E, Soriano J, y col: Angioplastia coronaria en el infarto agudo de miocardio:¿en que pacientes es menos probable obtener una reperfusión adecuada? Rev Esp Cardiol 2000;53:1169-1176.

8. TIMI Study Group. Thrombolysis in Myocardial infarction (TIMI) trial. N Engl J Med 1985;312 : 932-36.

9. Fibrinolytic Therapy Trialist's(FIT)collaborative Group. Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomized trials of more than 1.000 patients. Lancet 1993;342:759-766.

10. Lincoff AM, Ellis SG, Galeana A, et al for the TAMI Study Group: Is a coronary artery with TIMI grade 2 flow "patent"? Outcome in the Thrombolysis and Angiography in Myocardial Infarction(TAMI)Trial. Circulation 1992;86(Suppl 1):I-268.

11. GUSTO Angiographic Investigators: The effects plasminogen activator, streptokinase, or both on coronary artery patency, ventricular function, and survival after acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993;329:1615 -1622.

12. Foley DP and Serruys PW. Provisional stenting - stent.like balloon angioplasty: evidence to define the continuing role of balloon angioplasty for percutaneous coronary revascularization. Semin Intervent Cardiol 1996;1:269-273.

13. Yamaguchi T, Nakamura M, Nishida T, et al: Update on Cutting Balloon Angioplasty. J Interven Cardiol 1998;11(Suppl.)S114-S119.

14. Asakura Y, Furukawa Y, Ishikawa S, et al: Successful Predilatation of a Resistant, Heavily Calcified Lesion With Cutting Balloon for Coronary Stenting. A Case Report. Cathet. Cardiovasc. Diagn. 44:420-422,1998.

15. García Eulogio. Conferencia sobre Aterectomía Rotacional. Congreso Internacional Cardiología para el Consultante 2000.In Memorian Dr. René G.Favaloro. Noviembre 3-5,2000-Buenos Aires -Argentina.

16. Lincoff AM and Topol EJ. Illusion of Reperfusion: Does Anyone Achieve Optimal Reperfusion During Acute Myocardial Infarction? Circulation 1993;88:1361-1374.

17. Abbo KM, Dooris M, Glazier S, et al. No-reflow after percutaneous coronary intervention: Clinical and angiographic characteristics, treatment and outcome. Am J Cardiol 1995;75:778-782.

18. Piana RN, Paik GY, Moscucci M, et al. Incidence and treatment of no-reflow after percutaneous coronary intervention. Circulation 1994;89:2514-2518.

19. van den Brand M and Ronner EF. The use of platelet glycoprotein IIb /IIIa receptor antagonists during the acute phase of myocardial infarction. Semin Intervent Cardiol 1999; 4:85-87.

 

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