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Predictores de Obito Intrahospitalario
en Pacientes Tratados Mediante Angioplastia Transluminal Coronaria durante
el Infarto Agudo de Miocardio

Torresani, E.M.; Weisshein, N.; Martino, G.;
Hrabar, A.; Fernández, A.; Buján, L.;
De Benedetti, L.; Alvarez, C.;
Cohen, M; Leguizamón, J.H.

Departamento de Cardiología del Sanatorio Modelo Quilmes, Buenos Aires, Argentina

RESUMEN
El objetivo del presente estudio es analizar posibles predictores de Obito Intrahospitalario en pacientes tratados mediante Angioplastía Primaria (AP) o de Rescate (AR).Entre 8/94-8/99 ingresaron a nuestra UCIC 239 pts con IAM < 12hs, 84 pts fueron tratados mediante AP y 51 pts mediante AR. Se realizó ATC con Balón siendo complementada con Stent ante resultado subóptimo ("recoil", disección y/o estenosis residual > 30%) habiéndose utilizado en 55 pts (40.7%). Los pts con Killip-Kimball (KK) 4 fueron tratados además con Contrapulsación Intraórtica. La mortalidad Intrahospitalaria global fue de 11.1% secundaria a Shock Cardiogénico 8pts, Ruptura Cardíaca 2 pts, Hemorragia Digestiva 2 pts, Hematoma Retroperitoneal 1 pts, Sepsis 1 pts y Reoclusión Coronaria 1 pts. No hubo diferencias significativas en cuanto a Sexo, Factores de Riesgo, IAM Previo, Localización del IAM, Factores Angiográficos (Ostial, Bifurcación, Calcificación, Acceso Tortuoso, Longitud de la lesión, Diámetro de Referencia) AD o AR, ni utilización de Stent. Se observó mayor mortalidad en los pts añosos [< 50 años (2.9%), 50-70 años (11.1%), >70 años (25%)-p<0.04], con enfermedad de Múltiples Vasos (M.V.) [1 Vaso (5.1%), M.V.(19.2%) - p<0.021], que ingresaron mas tarde [<4hs (5.8%), 4-6hs (7.5%), >6hs (25.8%) - p<0.012] y con peor KK [KK1 (1.8%), KK2 (4.7%),KK3(9.09%),KK4(39.2%)-p<0.00001]. El análisis Multivariado confirmó que el mayor KK [Odds Ratio:3.6(1.6-7.9)-p<0.0015]y el mayor intervalo horario [Odds Ratio:2.9 (1.1-7.7)-p<0.027] aumentan el riesgo siendo factores independientes. Al analizar el impacto del intervalo horario en los pts con KK4 observamos: <4hs (16.6%), 4-6 hs- (25%), >6 hs (87.5%)-p<0.004. En un subgrupo de 94 pts en los que pudimos evaluar la presencia de circulación colateral (C.C.) debido a que realizamos coronariografía "completa"previa a la ATC observamos que estaba presente en solo 13.8% pero con 0% de mortalidad.
Conclusiones: 1) Si bien la Angioplastia del vaso culpable en el IAM ha tenido un impacto favorable, quedan por resolver nuevas estrategias para los pts con peor KK, mas añosos, enfermedad de M. V. y/o ingreso tardío. 2) La presencia de C.C. hacia el vaso culpable en los pts con IAM pareciera ser un importante factor de protección.

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INTRODUCCION
   La estrategia terapéutica fundamental del Infarto Agudo de Miocardio (IAM) está dirigida a recanalizar el vaso coronario culpable con medios farmacológicos y/o mecánicos (1-5), sin embargo y a pesar del incremento en la tasa de reperfusión lograda con distintas estrategias, la mortalidad hospitalaria global sigue siendo elevada (6). El objetivo del presente estudio es analizar posibles predictores de óbito intrahospitalario en pacientes que cursando la fase aguda del infarto son tratados mediante Angioplastia Transluminal Coronaria (ATC) tanto Primaria como de Rescate.

MATERIAL Y METODO
   En el período 8/94 - 8/99 ingresaron a nuestra UCIC 239 pts cursando un IAM <12hs de evolución, de ellos 84 pts [84/239 (35.1%)] fueron tratados mediante Angioplastía Primaria (AP) y 155 pts con Estreptokinasa EV 1.500.000 UI en 1 hs. De los trombolizados, hubo 51 pts [51/155 (32.9%)] con síndrome clínico de reperfusión negativo que fueron derivados a Angioplastia de Rescate (AR). Se administró Aspirina 325mg vía oral al ingreso en todos los casos. Se realizó abordaje Femoral en todos los casos de ATC. A continuación se administró un "bolo inicial" de Heparina sódica de 150 UI/Kg en las AP y 100 UI/Kg en las AR con posterior ajuste de dosis según el KPTT. Se realizó inicialmente ATC con Balón ,siendo complementada con Stent "solo" ante resultado angiográfico subóptimo que incluyera "recoil",disección y/o estenosis residual > 30%. El resultado obtenido fue controlado en forma angiográfica en la sala de hemodinamia durante 15´ a 30´ posteriores a la última insuflación, y ante pérdida por "recoil",disección o reoclusión, se optimizó con mayor tiempo de insuflación, balón de mayor tamaño, colocación y/o reimpactación del Stent. El Stent utilizado fue seleccionado de acuerdo al tamaño del vaso, longitud de la lesión y tipo de acceso, utilizándose generalmente Stent tubulares. Finalizado el procedimiento, los introductores fueron retirados dentro de las primeras 24 hs. Durante dicho período se mantuvo anticoagulación con Heparina Sódica y control de KPTT para evitar trombosis de los mismos. En los pacientes en que se utilizó Stent se complementó la antiagregación plaquetaria con Ticlopidina 250mg/día durante 1 mes y el resto de la medicación(b bloqueantes, IECA, etc)se utilizó según criterio del médico actuante siguiendo los lineamientos del ACC/AHA Guidelines para el manejo de pts con IAM (7). Todos los pts con Killip-Kimbal (KK) grado 4 fueron tratados además con Balón de Contrapulsación Intraórtica.

   Definición de éxito primario: Se consideró éxito primario (EP) una obstrucción residual < 30% con flujo TIMI 3 y sin complicaciones mayores.
   Definición de fracaso: El fracaso fue definido como la imposibilidad de lograr éxito primario por dificultad en cruzar o dilatar adecuadamente la obstrucción o no lograr flujo TIMI 3 en ausencia de complicaciones mayores.
   Definición de complicación mayor: Obito, cirugía de revascularización de emergencia o empeoramiento del cuadro clínico (Killip-Kimbal a grados 3 - 4) excluyéndose el IAM debido a que es el cuadro de ingreso.
   Análisis estadístico: Se utilizaron: el test de Chi cuadrado con corrección de Yates, test exacto de Fisher, test de Mann-Whitney, test de Wilk, la técnica de regresión logística con variables múltiples con método cuasi Newton y técnica de máxima probabilidad, para determinar la significación estadística (nivel p<0.05)de eventuales covariados independientes. Las proporciones fueron analizadas mediante la determinación de diferencias entre error estándar. Las variables continuas fueron expresadas como media ± 1 DE.

RESULTADOS
   El éxito primario fue del 90.3%. Se consignaron 13 fracasos debido a obtención de flujo TIMI < 2 [8/13 (61.5%)], arteria no dilatable [1/13 (7%)] o no lograr transponer la oclusión con la cuerda [4/13 (30.7%)]. La mortalidad intra-hospitalaria global fue de 11.1% secundaria a shock cardiogénico 8 pts,ruptura cardíaca 2 pts, hemorragia digestiva 2 pts, hematoma retroperitoneal 1 pts, sepsis 1 pts y reoclusión coronaria 1 pts. No hubo diferencias significativas en cuanto a sexo, factores de riesgo, infarto previo, localización del IAM, factores angiográficos, ATC directa o de rescate, ni utilización de Stent (Tablas 1- 2 - 3 - 4).

   Se observó mayor mortalidad en los pts añosos, con enfermedad de múltiples vasos y /o que ingresaron mas tarde (Tablas 5 - 6). El mayor compromiso hemodinámico en el IAM, consignado con el Killip-Kimbal de ingreso significó incremento progresivo de la mortalidad (Tabla 6).Hubo una tendencia a menor mortalidad cuando se trató la Coronaria Derecha y mayor cuando el vaso culpable fue un puente venoso (Tabla 6). Asimismo se consignó mayor mortalidad hospitalaria al comparar los fracasos (F) de la ATC con los casos exitosos (EP) {F: 5/13 [38.4%]; EP: 10/122 [8.1%] (p<0.0065)}.

   El análisis multivariado por regresión logística múltiple confirmó que el peor KK de ingreso y el mayor intervalo horario al tratamiento aumentan el riesgo de muerte siendo factores independientes (Tabla 7).

   El intervalo horario tuvo un franco impacto sobre la mortalidad en los pacientes que ingresaron en shock (KK 4) (Tabla 8). Finalmente en un subgrupo de 94 pts en los que pudimos evaluar la presencia de circulación colateral debido a que realizamos coronariografía "completa" previa a la ATC (en el resto se completó al finalizar) observamos que estaba presente en solo 13.8% pero con 0% de mortalidad.

DISCUSION
   Desde los reportes de Hartzler (4), la ATC en el IAM ha demostrado ser un método seguro, con una elevada tasa de recanalización, mejoría de la función ventricular y disminución de la mortalidad hospitalaria (4-5,8-10). En nuestra práctica su tasa de utilización fue del 56.4 % de todos los IAM ingresados entre 1994 y 1999, siendo estacionaria en la actualidad. La mortalidad global hospitalaria fue en esta serie del 11,1%. La ausencia de criterios de inclusión/exclusión por tratarse de un estudio observacional retrospectivo no randomizado muestra los resultados en la vida cotidiana incluyendo subgupos de riesgo incrementado como los pts con mayor compromiso hemodinámico, enfermedad de múltiples vasos, añosos y/o aquellos admitidos tardíamente al tratamiento de reperfusión. Un 20.7% de la población en estudio presentaba shock cardiogénico al momento de su admisión. Todos ellos recibieron soporte hemodinámico con Balón de Contrapulsación Intraórtico durante la ATC, pese a ello la mortalidad hospitalaria fue del 39.2%%. Cuando analizamos el impacto del intervalo horario en este subgrupo observamos que su influencia era determinante luego de las 6 hs especialmente ligado a la imposibilidad de lograr flujo TIMI 3 a pesar de no tener obstrucción residual en el sitio tratado. Es probable que estos pts pudieran beneficiarse con inhibidores IIb-IIIa u otro soporte farmacológico y/o ATC de múltiples vasos. Sin duda la indicación temprana de tratamiento conlleva menor mortalidad durante la fase hospitalaria (11).Es importante remarcar la baja mortalidad en ATC de rescate (5.8%) dato este que en nuestra experiencia históricamente ha sido así (12-13)y difiere sustancialmente con el reportado por otros autores (14-15). Creemos en este sentido que el diferente concepto de éxito primario marcado por la evolución de los conocimientos en el tiempo es una explicación razonable. El uso de Stent disminuye la reestenosis y necesidad de revascularización posterior (16-17) pero evidentemente no influye decisivamente sobre la mortalidad (18). La no obtención de un adecuado flujo perfusor (el que debe independizarse de la obstrucción residual) fue un claro marcador de mayor mortalidad intra-hospitalaria, siendo la principal razón de nuestros fracasos. Desde las observaciones iniciales de Rentrop (19) la circulación colateral coronaria ha sido descripta como factor protector ante un evento isquémico agudo. En ésta serie los pacientes con circulación colateral de algún grado hacia el vaso ocluido, superaron la internación exitosamente, independientemente de cualquier variable clínica o angiográfica analizadas dato concordante con lo reportado por otros autores (20).

CONCLUSION

1) Si bien la Angioplastia del vaso culpable en el IAM ha tenido un impacto favorable ,quedan por resolver nuevas estrategias para los pts con peor KK, mas añosos, enfermedad de múltiples vasos y/o ingreso tardío.
2) La presencia de circulación colateral hacia el vaso culpable en los pts con IAM pareciera ser un importante factor de protección.

REFERENCES

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11. Lincoff AM and Topol EJ. Illusion of Reperfusion. Does Anyone Achieve Optimal Reperfusion During Acute Myocardial Infarction? Circulation 1993;88:1361-1374.

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20. Pérez-Castellano N, García EJ, Abeytua M, et al: Influence of Collateral Circulation on In-Hospital Death From Anterior Acute Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 1998;31:512-8.

 

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