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Costo de la Atención de la Hipertensión
Arterial y su Impacto en el Presupuesto
Destinado a la Salud en México

Villarreal Ríos, Enrique; Mathew Quiroz, Alvaro.

Instituto Mexicano del Seguro Social, Monterrey, Nuevo León , México

RESUMEN
Introducción: Los sistemas de salud se encuentran inmersos en la dinámica de la economía de la salud, por lo tanto la escasez de los recursos, el alto costo y el presupuesto asignado a la salud adquieren relevancia. En este contexto los padecimientos cardiovasculares y en particular la hipertensión arterial requieren ser estudiados.
Objetivo: Determinar el costo de la atención de la hipertensión arterial, su impacto en el gasto en salud y en el producto interno bruto (PIB) de México.
Material y Métodos: La metodología incluyó cuatro apartados: intensidad de uso de los servicios de salud, estimación de los costos unitarios, definición de población de hipertensos y la identificación del gasto en salud. Se seleccionó aleatoriamente una muestra de expedientes clínicos con diagnóstico de hipertensión arterial, a los cuales se les contabilizó el uso de los servicios de salud y paralelamente se estimó el costo unitario por servició. El costo por servicio e hipertenso se calculó ajustando el costo unitario en función de la utilización promedio y de un escenario extremo, cantidad que se proyectó a la población total de hipertensos y el resultado se comparó con el gasto anual en salud realizado en México.
Resultados: El costo anual por hipertenso en la Seguridad Social correspondió a $1,067 en el escenario promedio y de $3,913 en el escenario extremo. El gasto anual en hipertensión arterial equivale al 13.95% del presupuesto destinado a la salud y al 0.71% del PIB, valores que se modifican a 51.17% y 2.62% respectivamente en el escenario extremo.
Discusión: La población estudiada son hipertensos en diferente momento de la historia natural de la enfermedad, por lo tanto los resultados aplican a la población.
Conclusiones: La hipertensión arterial consume gran cantidad de recursos, por lo que deberá de ser objeto de estudio en la búsqueda de alternativas de manejo más eficientes.

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INTRODUCCION
   Los sistemas de salud se encuentran inmersos en la dinámica de la economía de la salud, por lo tanto la escasez de los recursos, el alto costo y el presupuesto asignado a la salud adquieren relevancia.

   Aunado a ello el incremento en la esperanza de vida han propiciado la aparición de padecimientos crónico degenerativos altamente demandantes de servicios de salud. De ellos destacan los cardiovasculares al ocupar los primeros lugares de atención, en particular la hipertensión arterial reporta 50 millones de casos en Estados Unidos,(1) en tanto en Canadá y México la prevalencia alcanza el 25% (2) y 26.6% (3) respectivamente. En este último país en 1999 se reportaron 321,387 nuevos casos,(4) sin considerar que por cada hipertenso diagnosticado se estima que existen 1.3 que no lo ha sido.3 También se ha señalado que el costo anual de la atención del paciente hipertenso ambulatorio varía entre 57 y 450 dólares (5).

   Lo anterior señala la magnitud del padecimiento y su impacto no solo en el área de la epidemiología y la salud pública sino en el aspecto económico y específicamente en el relacionado con los recursos disponibles en el sector salud.

OBJETIVO
   El objetivo del presente trabajo fue determinar el costo de la atención de la hipertensión arterial, su impacto en el gasto en salud y en el producto interno bruto (PIB) de México.

MATERIAL Y METODOS
   La metodología incluyó cuatro apartados: intensidad de uso de los servicios de salud, estimación de los costos unitarios, definición de población de hipertensos y la identificación del gasto en salud.

INTENSIDAD DE USO DE LOS SERVICIOS DE SALUD
   El tipo y la intensidad de uso de los servicios de salud (consulta externa, hospitalización, laboratorio, radiología y algunos otros procedimientos especializados) fueron identificados mediante la información contenida en el expediente clínico. Estos se seleccionaron aleatoriamente de cinco Unidades de Medicina Familiar. De esta población se analizaron también aquellos que además habían utilizado el servicio de segundo y tercer nivel de atención. Como criterio de inclusión se consideraron los expedientes con reporte de hipertensión arterial de más de un año de evolución y se analizó el comportamiento en el uso de los servicios a lo largo de 12 meses.

   El tamaño de la muestra (N = 214) fue establecido utilizando la formula de proporciones para población infinita, considerando que el 15% o más de la población general es hipertensa: P = 0.15; Z = 1.64; d = .04.

ESTIMACION DE COSTOS UNITARIOS
   Para estimar los costos de la atención médica se eligió una Unidad de Medicina Familiar y un Hospital General de Zona, en cada uno se estimaron los costos unitarios de atención utilizando el modelo de presupuesto capitado. (6)

   Para la estimación de los costos fijos unitarios, este modelo identifica servicios generales y servicios finales, considera como insumos de cada uno de los servicios incluidos los siguientes: recursos materiales (edificio y terreno); recursos físicos (mobiliario equipo e instrumental); recursos humanos (directivos, secretarias, médicos, enfermeras y personal auxiliar); servicios básicos (electricidad, agua, gas, teléfono); y material de oficina.

   El gasto de los servicios generales es imputado a los servicios finales de acuerdo a ponderadores, este gasto, mas el propio del servicio final son ajustados por la productividad del servicio analizado, definiendo así el costo unitario fijo.

   El costo variable unitario de cada uno de los motivos de demanda de servicio, se construyó identificando consumos promedio de insumos (medicamentos y material de curación) para un caso típico, definido por grupos de expertos en el área.

   La suma del costo fijo unitario y el costo variable unitario se convirtió en el costo unitario de cada una de los motivos de demanda de servicio.

   A partir del costo de la Seguridad Social se estimaron los costos para la población abierta atendida por el Estado y la atendida por la Medicina Privada

POBLACION DE HIPERTENSOS
   Para definir el total de hipertensos en el país se utilizaron los criterios de la Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas (3), en la cual se señala la prevalencia de hipertensión en mayores de 20 años en México. (Norte 27.9%, Centro 26.9%, Sur 27.8% y DF 23.8%). Esta información se relacionó con el total de la población de la Republica Mexicana (94,962,160) (7).

   Para definir la cantidad de población por tipo de institución que proporciona la atención médica se utilizó la información señalada en Estructura del mercado de los Servicios de Salud en México (8), 54% para la Seguridad Social, 27% para la Población Abierta atendida por el Estado y 19% para la Medicina Privada.

GASTO EN SALUD
   Para la identificación del gasto en salud y el PIB de México se utilizó la información de las Cuentas Nacionales de Salud, (9) correspondiendo a $128,706 y $2,523,648 millones respectivamente, para 1996.

   Se construyeron dos escenarios de utilización de los servicios de salud, el primero sobre la base del uso promedio, en tanto el segundo, catalogado como escenario extremo, se integró con la suma del promedio y la desviación estándar. Al interior de cada escenario se estimó el costo total por nivel de atención y por institución, ajustado por la cantidad de población atendida. La suma correspondiente representó el costo total de la atención de la hipertensión. Finalmente se comparó con el gasto total destinado a la salud y con el PIB.

RESULTADOS
   Medicina Familiar fue el servicio mas utilizado con 8.43 visitas al año en promedio por hipertenso, ± 2.96; la glicemia el estudio mas utilizado en primer nivel de atención, promedio 1.16, ± 1.69; y se practicaron 0.372, ± 0.53 estudios radiológicos de tórax por hipertenso. En la Tabla 1a, b ,c se muestra el uso promedio anual por servicio y el valor correspondiente al escenario extremo.

Tabla 1a,b,c: Costo unitario, utilización de los servicios y costo anual por hipertenso e institución, según escenario en Primer Nivel de Atención

El número de visitas a cardiología fue de 0.172, ± 0.59; la estancia hospitalaria promedio en segundo nivel de atención correspondió a 0.014 ± 0.205 días cama al año por hipertenso, en tanto en el tercer nivel fue de 0.163 ± 1.194. El resto de los servicios utilizados y el uso por hipertenso se muestra en las Tablas 2a, b, c y 3a, b, c.

Tabla 2a,b,c: Costo unitario, utilización de los servicios y costo anual por hipertenso e institución, según escenario en Segundo Nivel de Atención

 

Tabla 3a,b,c: Costo unitario, utilización de los servicios y costo anual por hipertenso e institución, según escenario en Tercer Nivel de Atención

   El costo unitario mas alto en la Seguridad Social fue el del cateterismo cardiaco $ 3,362; el día cama en cardiología tercer nivel (alta especialidad) y segundo nivel correspondió a $1,249 y $917 respectivamente; en tanto la consulta externa de especialidad $111. En las Tablas 1a,b, c, 2a,b, c y 3a, b,c se presenta el costo unitario del resto de los servicios utilizados.

   En el escenario promedio, el servicio más costoso por hipertenso por año fue el de medicina familiar con $1,554, seguido por el día cama en cardiología tercer nivel (alta especialidad) $547. Este último servicio también fue el más costoso en el escenario extremo $4,557. El costo anual para cada uno de los servicios por tipo de Institución se muestra en las Tablas 1a,b, c, 2a,b, c y 3a, b, c.

En la Seguridad Social el costo anual de la atención del hipertenso en el escenario promedio, fue de $1,064; $699 en Instituciones del Estado y $2,860 en la Medicina Privada. Estas cifras se modificaron en el escenario extremo a $3,878; $2497 y 10,424, respectivamente para cada una de las Instituciones señaladas. En la Tabla 4a,b se presenta el costo por nivel de atención y escenario.

Tabla 4a,b: Costo anual por hipertenso y total por población de hipertensos ajustado por tipo de institución, según escenario propuesto.

  El costo total de la hipertensión en México para el escenario promedio correspondió a $17,903 millones, de acuerdo a una población de hipertensos estimada en 13,704,573 (prevalencia de 14.43 por cada 100 habitantes). Para el escenario extremo el costo se modificó a $65,081 millones de pesos. En la Tabla 5 se muestra el porcentaje del gasto en salud y el correspondiente al PIB para los dos escenarios propuestos.

Tabla 5. Gasto total anual en hipertensión arterial, porcentaje del gasto en salud y del PIB, según escenario.

DISCUSION
   El servicio más utilizado fue el de Medicina Familiar, situación lógica si se considera a este servicio como el responsable del control primario de la población hipertensa. Sin embargo, al comparar el promedio de consultas por hipertenso por año en Medicina Familiar, resulta superior al reportado para la población en general (2.60). Contrario a esto, el promedio de días de hospitalización por paciente hipertenso fue inferior a la cifra para la población general (0.39 días de hospitalización por usuario). (10)

   Para el caso de laboratorio, una posible explicación al elevado número de estudios de glicemia realizados, se encuentra en la presencia de diabetes mellitus como enfermedad concomitante. Pero aquí la discusión debe orientarse para aclarar si es necesario considerar este tipo de estudios como parte de la batería de exámenes utilizados por el hipertenso.

   A diferencia de la glicemia, estudios más específicos para la evaluación del paciente hipertenso como la radiografía de tórax y el electrocardiograma, reportaron una baja utilización que no alcanzan en promedio un estudio por paciente por año. Esto podría interpretarse como una no adecuada cultura de la utilización de los servicios de salud por parte de los prestadores de salud.

   El análisis de los costos unitarios por servicio reportó una cifra baja para la consulta de Medicina Familiar, sin embargo su alta utilización lo convierte en el que consume más recursos. En contraste, a pesar de que el costo unitario del servicio de tercer nivel fue el mas alto, no se manifestó este predominio al hacer el análisis del costo por servicio utilizado por hipertenso, ya que para este caso en particular, su utilización fue baja y en consecuencia el costo promedio por hipertenso también lo es. Este mismo patrón se observa en el segundo nivel de atención.

   En México de acuerdo a lo reportado por Hernández y col (9) el gasto en salud per capita para la población en general corresponde a $1,390, cifra superior al gasto por hipertenso en el escenario promedio para la Seguridad Social y las Instituciones del Estado. Pero si se considera su alta prevalencia y el carácter crónico, entonces el atender esta necesidad de salud, obligadamente se asocia con un alto consumo de recursos.

CONCLUSION
   Señalar que el costo promedio anual de la atención del hipertenso en la Seguridad Social es de $1,064, puede despertar la crítica y la descalificación de lo aquí presentado, esta critica puede acentuarse con la información correspondiente a Instituciones con Población Abierta, sin embargo llevar esta cifra a toda la población de hipertensos y realizar el análisis en función del porcentaje destinado a la salud y del PIB, es alarmante. El resultado de esta comparación se torna más dramático al evaluar el escenario extremo, y con ello orientar la crítica a señalar que no habrá presupuesto que alcance para resolver las necesidades de salud de la población. De ahí la importancia del uso racional de los recursos asignados a los Sistemas de Salud.

REFERENCIAS

1. National Health and Nutrition Examination Survey III, 1988-91 CDS/NCHS.

2. Joffres, MR. "Awarness, treatment and control of hypertension in Canada" Amer JJ Hypertens, 1997; 10:1097-102.

3. Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas. Secretaría de Salud. Tercera Edición, México D.F. 1996.

4. Sistema Único de Información. Epidemiología. Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Número 52, Vol 16, Semana 52, del 26 de diciembre de 1999 al 1 de enero del 2000.

5. Calvo VC, "Nuevos retos del control de la hipertensión arterial". Revista Medica del IMSS, 1998; 36(3)199-201.

6. Villarreal Ríos E., Cavazos Galván RH., Garza Elizondo ME., Guzmán Padilla JE., Montalvo Almaguer G., Salinas Martínez AM., Tovar Castillo NH. Estimación de costos en salud: Una propuesta metodológica. "Modelo de presupuesto capitado" Instituto Mexicano del Seguro Social, Dirección Regional Norte, Coordinación Regional de Comunicación Social. México, D.F. 1997

7. Secretaría de Salud. Boletín de Información Estadística. Recursos y Servicios, Nº 16, vol 1. Sistema Nacional de Salud. México 1996.

8. Villarreal Ríos E, Salinas Martínez A, Garza Elizondo ME, Nuñez Rocha GM, Estructura del Mercado de los Servicios de Salud en México, Revista Médica del IMSS 2000, 38(5): 365-369.

9. Hernández P., Zurita B., Ramírez R., Álvarez F., Cruz C. Las cuentas nacionales de salud. 1995. Fundación Mexicana para la Salud (FUNSALUD), México, D. F. 1997.

10. Instituto Mexicano del Seguro Social. Compendio estadístico anual de oferta y demanda, servicios médicos otorgados y morbi-mortalidad en Nuevo León. Coordinación Delegacional de Informática Médica. Jefatura Delegacional de Prestaciones Médicas. Delegación Regional Nuevo León. Instituto Mexicano del Seguro Social. Monterrey, N.L. 1998.

11. McMurray J., The health economics of the treatment of hyperlipidemia and hypertension. Am J Hypertens 1999, (12) 99-104.

12. Shepard D., Hodgkin D. Cost effectiveness of intensive treatment of hypertension. AM J Manag Care 1998, 765-769.

 

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