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Ecocardiograma Stress con Dobutamina
como Predictor de Mejoria de la
Contractilidad Postinfarto Agudo de
Miocardio Reperfundido Mediante
Angioplastia Transluminal Coronaria

Bujan, L; Martino, G; Weisshein, N;
Alvarez, C; Cohen, M; Hrabar, A; Fernández, A;
Bidonde, M; Torresani, EM; Leguizamón, JH

Departamento de Cardiología, Sanatorio Modelo Quilmes,
Buenos Aires, Argentina

RESUMEN
Objetivos: Determinar la utilidad del Ecocardiograma Stress con Dobutamina (E.D.) como predictor de mejoría espontánea de la motilidad segmentaria en la evolución del Infarto Agudo de Miocardio (IAM) tratado mediante Angioplastia Transluminal Percutánea (ATC) sin estenosis residual de la arteria responsable.
Métodos: Fueron incluidos en forma prospectiva 27 pts ( 22 hombres y 5 mujeres con edad media de 61.2 años ) los cuales se admitieron con diagnostico de primer IAM a los que se les realizó ATC primaria o de Rescate exitosa ( Flujo TIMI 3 con estenosis residual < 30% ). Previo al alta hospitalaria se les efectuó un E.D. en un promedio de 5.2 días postIAM ( rango de 3 a 6 d ) y luego Ecocardiograma Bidimensional al mes, 3, 6 y 12 meses del seguimiento. Se analizaron 22 pts que evidenciaron deterioro de la motilidad segmentaria en condiciones basales. Se dividieron a dichos segmentos de acuerdo a la respuesta de los mismos a la infusión de Dobutamina en respondedores (mejoría de al menos 1 punto en la contractilidad) y no respondedores (sin mejoría).
Resultados: Se analizaron 106 segmentos con trastornos segmentarios de la contractilidad basal, 41 fueron respondedores de los cuales 35 evidenciaron mejoría de la contractilidad en el seguimiento y 63 de los 65 no respondedores se mantuvieron sin cambios ( S: 94%, E: 91.3%, VPP: 85%, VPN: 96.9% ).
Conclusiones: El E.D. ha demostrado ser un test de valor para la predicción del comportamiento de la contractilidad en el seguimiento postIAM reperfundido con ATC exitosa.

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INTRODUCCION
   El tratamiento de reperfusión del infarto agudo de miocardio (IAM) logra salvar parte del tejido amenazado, quedando zonas de necrosis, que serán menores cuanto más precoz haya sido el tratamiento, y zonas de atontamiento por el sufrimiento isquémico agudo (1, 2). Ambos fenómenos se traducen funcionalmente con deterioro de la motilidad segmentaria, en el territorio necrótico; este deterioro se mantendrá en el tiempo, mientras que en el atontado se producirá una mejoría de la contractilidad en forma espontánea en días o semanas (3 - 4), ya que fue restaurado el flujo en la arteria responsable.

   Diferentes estudios han determinado la utilidad del ecocardiograma estrés con Dobutamina (ED) para la detección de miocardio viable post IAM, pero en ninguno de ellos se analizó esto en ausencia de estenosis residual (9 - 13).

   La evaluación de la función ventricular previa al alta hospitalaria, no es el reflejo de lo que ocurrirá en el seguimiento ambulatorio, ya que esto dependerá de cuanto miocardio necrótico y cuanto atontado encontremos en ese momento, por eso es necesario un método que nos permita adelantarnos a esa evolución natural y predecir la mejoría espontánea de la contractilidad, no sólo con fines pronósticos sino también para orientar la terapéutica precozmente.

OBJETIVOS
   El objetivo de este trabajo fue determinar la utilidad del ED para predecir, previo al alta hospitalaria, cuales segmentos mejoraran la contractilidad en forma espontánea (atontados) y cuales no (necróticos), en pacientes con primer IAM tratado con angioplastía transluminal percutánea (ATC) primaria o de rescate exitosa.

MATERIAL Y METODOS
   Fueron incluidos en forma prospectiva 27 pacientes (p.) que fueron admitidos en la unidad coronaria con diagnóstico de primer IAM y fueron tratados con ATC directa o de rescate exitosa (lesión residual menor o igual 30 %, flujo TIMI 3 y ausencia de complicaciones). Las características demográficas de la población se observan en la tabla 1.

   A los mismos se les realizó previo al alta hospitalaria ED a un promedio de 5.2 días post IAM (3 - 6 d) y posteriormente ecocardiograma bidimensional al mes, 3, 6 y 12 meses del seguimiento ambulatorio.

   Los criterios de exclusión fueron: evidencia de IAM previo , valvulopatías moderadas o severas, eventos en el seguimiento (reinternación por angina inestable o IAM, cirugía de revascularización miocárdica o ATC y muerte), ausencia de trastornos de la motilidad segmentaria en el ecocardiograma basal, presencia de isquemia residual e inestabilidad hemodinámica post ATC.

   El ED fue realizado en decúbito lateral izquierdo, obteniéndose las imágenes en las cuatro vistas clásicas (eje largo paraesternal izquierdo, eje corto paraesternal izquierdo, cuatro cámaras apical y dos cámaras apical), en condiciones basales, al finalizar cada etapa, y en la recuperación. Se utilizo un equipo Toshiba Sonolayer modelo SSH-140 A con un transductor 2.5 MHz, las imágenes se digitalizaron para su análisis y comparación simultánea con un digitalizador de imágenes Image Vue (Nova Microsonics 1995). Se efectuaron ECG de 12 derivaciones, controles de tensión arterial (TA) y de frecuencia cardíaca (FC) al iniciar la prueba, al finalizar cada etapa y en la recuperación. Durante todo el estudio se realizó monitoreo electrocardiográfico y ecocardiográfico continuo. Se comenzaba el estudio con la infusión endovenosa de Dobutamina en dosis crecientes de 5, 10, 20, 30 y 40 gammas/kilo/minuto en cada etapa, de tres minutos de duración cada una. De ser necesario se adicionaba Atropina (máximo 1 mg) al finalizar la última etapa. Las causas de detención de la prueba fueron: alcanzar la FC máxima prevista, arritmias ventriculares o supraventriculares complejas, aparición de nuevas alteraciones de la motilidad segmentaria, infradesnivel del ST mayor o igual a 2 mm, hipertensión arterial mayor a 200 mmHg, hipotensión paradojal, efectos adversos limitantes o por completar el protocolo.

   En el estudio se dividió a los segmentos ecocardiográficos con trastornos de la motilidad en: respondedores (mejoría de al menos un punto en la contractilidad) y no respondedores (sin mejoría) a la infusión de Dobutamina.

RESULTADOS
   De los 27 pacientes incluidos fueron analizados 22 ya que se excluyeron 5 por diversos criterios. En los mismos se encontraron 106 segmentos con deterioro de la motilidad en condiciones basales, 41 fueron respondedores a la infusión de Dobutamina de los cuales 35 evidenciaron mejoría de la contractilidad en el seguimiento y 63 de los 65 no respondedores se mantuvieron sin cambios (Tabla 2).

   Con estos resultados se obtiene una sensibilidad para predecir mejoría espontánea de la contractilidad del ED de 94 %, una especificidad de 91.3 %, un valor predictivo positivo de 85 % y un valor predictivo negativo de 96.9 %.No se evidenciaron efectos adversos de significación durante la realización del estudio.

DISCUSION
   En el IAM reperfundido en forma exitosa con ATC, el tejido viable (atontado) tiene reserva contráctil que con la infusión de Dobutamina puede ser puesta de manifiesto previo al alta hospitalaria. De esta manera es posible predecir con el ED la mejoría de la contractilidad en el seguimiento ambulatorio con una elevada sensibilidad y especificidad. Estos resultados no solo nos permiten tener una evaluación pronostica pre-alta, sino que también tiene implicancias terapéuticas, ya que en pacientes con gran territorio necrótico no viable, nos permite optimizar el tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora para prevenir la expansión post IAM, y cuando el territorio atontado es el predominante, el tratamiento beta bloqueante seria suficiente; mas aun teniendo en cuenta que el uso simultáneo de ambas drogas se ve limitado frecuentemente por hipotensión arterial, lo que nos obliga a disminuir la dosis o incluso suspender alguno de estos fármacos por intolerancia.

   En cuanto a las limitaciones del trabajo, se debe destacar el escaso número de pacientes analizados, siendo necesario confirmar estos datos con una población mayor.

CONCLUSIONES
   El ED en esta población de pacientes, ha demostrado ser un test de valor para la predicción del comportamiento de la contractilidad en el seguimiento post IAM reperfundido con ATC exitosa.

REFERENCIAS

1. Verani MS, Roberts R. Preservation of cardiac function by coronary thrombolysis during acute myocardial infarction: fact or myth? J Am Coll Cardiol 1987; 10:470-6.

2. The GUSTO angiographic investigators. The effect of tissue plasminogen activator, streptokinase, or both,on coronary artery patency, ventricular function, and survival after acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993; 329:1615-22

3. Ito H, Tomooka T, Sakai N, Higashino Y, Fujii K, Katoh O, et al. Time course of functional improvement in stunned myocardium in risk area in patients with reperfused anterior infarction. Circulation 1993;87:355-62

4. Picard HM, Wilkins GT, Ray P, Weyman AE. Long-term effects of acute thrombolytic therapy on ventricular size and function. Am Heart J 1993;126:1-10

5. Barilla F, Theorghiade M, Alam M, Khaja F, Goldstein S. Low-dose dobutamine in patients with acute myocardial infarction identifies viable but not contractile myocardium and predicts the magnitude of improvement in wall motion abnormalities in response to coronary revascularization. Am Heart J 1991;122:1522-31

6. Smart SC, Sawada S, Ryan T, Segar D, Atherton L, Berkovitz K, et al. Low-dose dobutamine echocardiography detects reversible dysfunction after thrombolytic therapy of acute myocardial infarction. Circulation 1993;88:405-15

7. Previtali M, Poli A, Lanzarini L, Fetiveau R, Mussini A, Ferrario M. Dobutamine stress echocardiography for assessment of myocardial viability and ischemia in acute myocardial infarction treated with thrombolysis. Am J Cardiol 1993;72:124G-30G

8. Salustri A, Elhendy A, Garyfallydis P, Ciavatti M, Cornel JH, Ten Cate FJ, et al. Prediction of recovery of ventricular dysfunction after first acute myocardial infarction using low-dose dobutamine echocardiography. Am J Cardiol 1994;74:853-66

9. Watada H, Ito H, Oh H, Masuyama T, Aburaya M, Hori M, et al. Dobutamine stress echocardiography predicts reversible dysfunction and quantitates the extent of irreversibly damaged myocardium after reperfusion of anterior myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1994;24:624-30.

 

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