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Eficacia y Seguridad de la Angioplastia
Coronaria con "cutting balloon" en Enfermedad
Coronaria Compleja y Reestenosis In-Stent.
Experiencia inicial

Calvo Cebollero, Isabel; Galache Osuna, José G.;
Sánchez-Rubio Lezcano, Juan; Alonso Francia, Carmen;
Diarte de Miguel, José A.; Salazar González, José J.;
Moreno Esteban, Eva; Placer Peralta, Luis J.

Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España

RESUMEN
Introducción: El cutting balloon (CB) es una técnica prometedora en el tratamiento de lesiones coronarias complejas y reestenosis in-stent.
Objetivos: Evaluar la seguridad y eficacia de la Angioplastía coronaria con CB en este tipo de lesiones en nuestra serie inicial.
Material y Métodos: 104 pacientes con 117 lesiones seleccionados para Angioplastía con CB entre febrero de 1999 y marzo de 2001. Evaluación retrospectiva del éxito del procedimiento y de las complicaciones del mismo durante la dilatación y en la fase hospitalaria.
Los pacientes tenían una edad media de 66 años (39-89). El 64% tenían enfermedad multivaso. FE 0,58 ± 19,8. La lesión tratada fue reestenosis in-stent en el 42% de los casos, bifurcación 9,2%, lesión ostial 8,1% y con calcio visible el 21,4%. Severidad de la estenosis 87± 15,2%, y longitud de 10,97mm. Vaso dilatado: DA 46%, CX 26%, CD 18%, injerto de safena 5,1% y TCI en el 1,9%. Relación CB/ diámetro del vaso de 1 (3,13/3,17). Media de inflados por lesión de 2 (1- 7) y presión de inflado de 8,36 ± 2,2 atm. Estenosis final media de 5,7 ± 11,3%.
Resultados: Éxito del procedimiento 85. En el 56% de las lesiones se implantó un Stent que fue electivo en el 83% de los casos. En el 39% de los casos se utilizó además un balón convencional.
Se registraron 9 complicaciones coronarias: 9 disecciones (una oclusiva que se solucionó con la implantación de un Stent). No hubo otras complicaciones como perforación, embolización distal o flujo lento. Hasta el alta hospitalaria, Se produjo un infarto por oclusión subaguda que fue tratado con redilatación y 4 complicaciones vasculares, 3 hematomas y una fístula arteriovenosa.
Conclusiones: La Angioplastía coronaria con CB es una técnica efectiva y segura en el tratamiento de pacientes con enfermedad coronaria compleja y reestenosis in-stent.

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INTRODUCCION
   La angioplastía coronaria es un método aceptado para el tratamiento de la enfermedad coronaria, sin embargo, la dilatación coronaria con balón convencional puede provocar el daño incontrolado del vaso , favorecer la disección y e inducir una respuesta endotelial proliferativa que de lugar a reestenosis, situaciones asociadas con eventos clínicos mayores y menores en los meses que siguen al procedimiento percutáneo.

   La implantación de endoprótesis coronarias ha reducido considerablemente la tasa de complicaciones en fase aguda de la dilatación y ha disminuido de forma significativa la tasa de reestenosis. No obstante determinadas lesiones, por sus características morfológicas o por su localización, continúan siendo un desafío para el intervencionismo. Se incluyen en este grupo las lesiones ostiales y las bifurcaciones , por su complejidad técnica y la posibilidad de desplazamiento de la placa; las lesiones resistentes a la dilatación por fibrosis o calcificación parietal en las que el stent puede expandirse insuficientemente o de forma irregular; las lesiones largas que se asocian con segmentos stentados largos y un alto porcentaje de reestenosis; y la reestenosis in-stent cuyo tratamiento de elección queda por definir.

   El "cutting balloon" (CB) actúa mediante la incisión y dilatación de la placa coronaria y se muestra como una técnica prometedora en el tratamiento de este tipo de lesiones. Su diseño permite minimizar el trauma de pared de vaso al presentar longitudinalmente en la superficie del balón no distensible, 3 ó 4 microcuchillas de 0.010" de forma que cuando el balón de corte es inflado, las microcuchillas se extienden radialmente y cortan la placa facilitando la dilatación de la lesión designado con menos presión y tiempo de inflado, reduciendo potencialmente el trauma a la pared arterial lo que debería asociarse a una menor tasa de complicaciones tras la dilatación coronaria .

OBJETIVO
   Evaluar la seguridad y eficacia de la Angioplastía coronaria con CB en pacientes con enfermedad coronaria compleja y reestenosis in-stent en nuestra serie inicial.

MATERIAL Y METODOS
   Entre febrero de 1999 y marzo de 2001, en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, 104 pacientes con 117 lesiones coronarias fueron seleccionados para Angioplastía con CB. El procedimiento se realizó en todos los casos vía femoral con la técnica de Judkins utilizando a criterio del operador catéteres guía 6 F u 8 F.

   En todos los casos se utilizó CB de 10 mm de longitud y diámetro adecuado para una relación balón / vaso de 1:1 excepto en los casos de reestenosis in-stent en que el diámetro del cutting balloon fue 0.25 mm superior al stent previamente implantado y en las lesiones con calcificación parietal visible en que el diámetro del balón seleccionado fue ligeramente inferior al del vaso.

   En las lesiones focales (<10mm) se realizó un inflado único del balón a una presión de 8 atm durante 60" dejando a criterio del operador el realizar más de una dilatación por lesión o modificar la presión o el tiempo de la misma hasta conseguir un resultado óptimo. En las lesiones largas o reestenosis difusas in-Stent se realizaron múltiples inflados secuenciales a lo largo de la misma.

   Se completó la dilatación con balón convencional a baja presión o se implantó un stent cuando el resultado conseguido solo con el CB no se consideró óptimo.

   Analizamos retrospectivamente, las variables de la dilatación, el éxito del procedimiento y las complicaciones coronarias y no coronarias del mismo durante la dilatación y en la fase hospitalaria. Los datos se expresan como porcentajes y valores de la media ± DE.

RESULTADOS
   De los 104 pacientes 98 eran varones y tenían una edad media de 66 años, rango (39-89).

   El 60% eran hipertensos, el 25% diabéticos, el 51% tenían dislipemia y el 39% eran fumadores. El 40% tenían infarto previo y el 13.5% había recibido cirugía de bypass aortocoronario.

   El 64% de los pacientes tenían enfermedad significativa multivaso. La media de vasos enfermos era de 2 habiendo un 35% de enfermos con lesiones en los tres territorios. La FE media fue de 0,58 ± 19,8.

   Las indicaciones de la angioplastía con CB más frecuentes (Figura 1), fueron la reestenosis in-stent (42%), la lesión rígida con calcio parietal (21,4%) y la lesión larga (10,25%), estando el resto de las indicaciones distribuidas de forma homogénea en lesiones ostiales (8,1%), bifurcaciones (9,2%) y lesiones excéntricas en las que se utilizó el cutting para optimizar el despliegue posterior del stent indicado electivamente.

   Se utilizó Abciximab en el 26% de los casos.

   El vaso dilatado fue la DA en el 46% de los casos, la CX en el 26%, la CD en el 18% , un injerto de safena en el 5,1% y el TCI en el 1,9%. La mayoría de las lesiones se localizaron en segmentos proximales. La distribución por segmentos se muestra en el Figura 2.

   El diámetro medio del vaso dilatado con CB a nivel de la estenosis fue de 3,09 ± 0,65 mm y la severidad media de la estenosis dilatada de 87± 15,2. La relación media CB/ diámetro del vaso fue de 1. La media de inflados por lesión fue de 2 (1-7) y la presión media de inflado de 8,36 ± 2,2 atm.

   Se registró como éxito del cutting balloon, (definido como: alcanzar la lesión, cruzarla y dilatarla dejando una lesión residual menor del 30%) en 100 de las 117 lesiones en que se intentó (85% de los casos); en las 17 lesiones restantes (15% del total) el CB no alcanzó la lesión en 9, no la cruzó en 6, en 1 caso la dilatación con el cutting no consiguió un resultado aceptable que se logró con balón convencional y en 1 caso el balón no dilató la lesión calcificada y localizada en CD distal, quedando un resultado subóptimo al final del procedimiento, a pesar de múltiples inflados con balón convencional con presiones de 20 atm.

   De las 9 lesiones en las que el cutting balloon no alcanzó la lesión, 6 estaban localizadas en segmentos medios del vaso coronario En todos los casos la lesión tenía calcio parietal visible y el segmento del vaso proximal a la lesión también estaba calcificado. Solo en un caso se indicó la dilatación por reestenosis in-stent.

   De las 6 lesiones que no pudieron ser cruzadas con el CB, 4 estaban calcificadas y 2 eran reestenosis difusas intra-stent. En los casos en que la severidad de la lesión no permitió que el CB la cruzará se predilató la lesión con un balón de 1,5 o 2 mm.

   En el 56% de las lesiones se implantó un Stent que fue electivo en el 83% de los casos. En el 39% de los casos se utilizó además para optimizar el resultado final un balón convencional.

   La estenosis media al final del procedimiento fue de 5,7 ± 11,3%.

   Se registraron 9 complicaciones coronarias: 9 disecciones, una de ellas oclusiva que se solucionó con la implantación de un Stent. No hubo otras complicaciones como perforación, embolización distal o flujo lento.

   Hasta el alta hospitalaria, no hubo ningún evento coronario mayor (muerte, infarto o necesidad de cirugía coronaria o de nueva revascularización percutánea ) en los casos en los que la dilatación con CB tuvo éxito.

   En los casos en que el CB fracasó, no se produjo ningún fallecimiento, ni hubo necesidad de intervención quirúrgica urgente. Hubo un infarto por oclusión a las 48 horas de la única lesión en que el CB no tuvo éxito (Tabla 1).

   Se produjeron 4 complicaciones vasculares a nivel de la punción femoral, 3 hematomas y una fístula arteriovenosa que requirió cirugía.

DISCUSION
   El presente estudio demuestra que la angioplastía coronaria con "cutting balloon" utilizada en un grupo de pacientes con enfermedad coronaria compleja, la mayoría de ellos con enfermedad multivaso, edad avanzada y lesiones técnicamente difíciles para angioplastía convencional tiene resultados satisfactorios incluso en la serie inicial de introducción del procedimiento.

   La aterectomía con CB nos parece especialmente útil en lesiones ostiales y bifurcaciones que afectan principalmente al ostium del vaso secundario, ( lesiones ostiales de ramas diagonales y marginales), porque disminuye la posibilidad de desplazamiento de placa de uno a otro vaso que habitualmente complica la dilatación de este tipo de lesiones, y que con frecuencia lleva a procedimientos largos y a la implantación de un stent no planificado en el vaso principal. La dilatación del ostium de la rama secundaria con CB, es un procedimiento sencillo, rápido y barato, que permite en muchos casos prescindir del implante de un stent de la lesión.

   Las lesiones fibróticas incluso en aquellas con algo de calcio visible en la pared del vaso a nivel de la lesión, pueden ser dilatadas más fácilmente con CB. Su mecanismo de actuación, mediante la incisión radial de la placa gracias a las microcuchillas localizadas en la superficie del balón, alivia la tensión circular de la placa y permite dilatar la lesión con presiones más bajas y en menos tiempo, ofreciendo un lecho más favorable para la implantación posterior de un Stent. No obstante lesiones especialmente rígidas o calcificadas pueden se indilatables incluso con CB. El único caso de nuestra serie en el que el CB fracasó en conseguir una dilatación adecuada, correspondió a una lesión indilatable localizada en la CD distal.

   En nuestro medio el CB se ha convertido en el método de elección para el tratamiento de la reestenosis in-stent, por su superioridad respecto al balón convencional y sencillez de manejo y bajo coste respecto a otras formas de tratamiento. En este subgrupo el porcentaje de éxito en nuestra serie fue del 92%, significativamente superior al global (85%).

   Sin embargo, las características técnicas del CB (perfil del balón y del cuerpo del catéter, empuje y maniobrabilidad) lo ponen en clara desventaja respecto al balón de angioplastía convencional. La progresión del CB hasta la lesión exige mayor soporte, precisando frecuentemente la utilización de catéteres guía que permitan mejor soporte o intubación más profunda de la coronaria con el catéter guía habitual, así como más habilidad técnica para su manejo, fundamentalmente cuando el vaso proximal de la lesión es rígido o tortuoso o con calcio parietal. En nuestra serie los casos en los que no se consiguió progresar el CB hasta la lesión tenían estas características.

   Hay que destacar la ausencia de eventos coronarios agudos en los pacientes en los que el CB tuvo éxito y el escaso número de complicaciones en la totalidad de la serie.

CONCLUSIONES
   La Angioplastía coronaria con CB es una técnica efectiva y segura en el tratamiento de pacientes con enfermedad coronaria compleja y reestenosis in-stent.

 

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