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Eficacia Aguda de la Angioplastía
Coronaria con "Cutting-Balloon" en el
Tratamiento de la Reestenosis Difusa In-Stent

Calvo Cebollero, Isabel; Galache Osuna, José Gabriel;
Sánchez-Rubio Lezcano, Juan; Alonso Francia, Carmen;
Diarte de Miguel, José Antonio;
Salazar González, José Javier; Moreno Esteban, Eva;
Placer Peralta, Luis Javier

Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España

RESUMEN
Antecedentes: La angioplastía coronaria con cutting-balloon (CB) está demostrando ser una alternativa segura, eficaz y barata para el tratamiento de la reestenosis in-Stent con resultados al menos comparables a otras técnicas.
Objetivos: Evaluar comparativamente la efectividad aguda del CB en la reestenosis in-stent difusa vs la reestenosis focal.
Material y Métodos: 45 pacientes con 50 lesiones por reestenosis in-Stent tratados con CB entre febrero de 1999 y marzo de 2001. Se recogieron las características técnicas del procedimiento y se realizó evaluación angiográfica cuantitativa basal y tras la dilatación analizando la longitud de la lesión considerada como variable dicotómica, la severidad, el diámetro luminal mínimo (DLM) basal y post-dilatación y la ganancia luminal aguda (GLA) y se recogieron los eventos coronarios agudos y las complicaciones vasculares hasta el alta hospitalaria. Se utilizó como prueba estadística de comparación entre medias para variables cuantitativas la t de Student.
Resultados: El éxito del procedimiento fue del 94 %. No se registró ningún evento adverso mayor ni ninguna complicación vascular significativa. Fueron analizables cuantitativamente 46 lesiones: 21 focales ( longitud < 10 mm): Grupo F y 25 lesiones difusas (longitud > 10mm): Grupo D. Las principales comparaciones y su significación se muestran en la Tabla 1 adjunta.

Conclusiones: La eficacia aguda del BC en el tratamiento de la reestenosis in-Stent es similar e independiente de que la lesión sea clasificada como focal o difusa. La eficacia y seguridad global del procedimiento es muy elevada.

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INTRODUCCION
   El tratamiento de la reestenosis difusa in-stent (RDIS) se ha convertido en uno de los mayores desafíos del intervencionismo coronario percutáneo. El balón convencional habitualmente utilizado para el tratamiento de este tipo de lesiones, se asocia a tasas de nueva reestenosis por encima del 60%. La longitud de la lesión reestenótica >10 mm es uno de los predictores más importantes de nueva reestenosis.

   Los procedimientos de ateroablación rotacional o direccional, habitualmente completadas con angioplastia con balón son costosas y técnicamente difíciles. Además el ensayo multicéntrico randomizado, ARTIST demostró, en el seguimiento clínico y angiográfico a los 6 meses que el balón convencional era superior a la aterectomía rotacional seguida de dilatación con balón, para el tratamiento de la RDIS.

   El stent intra-stent es una opción terapéutica atractiva debido a su amplia disponibilidad, y a la mayor ganancia aguda potencial en el diámetro de la lesión comparada con la del balón. Los dos procedimientos (stent y balón ) han sido comparados en el ensayo multicéntrico randomizado RIBS, sin que a pesar del mejor resultado angiográfico inicial los resultados globales a los 6 meses hayan demostrado superioridad del stent vs. el balón. La tasa de reestenosis en este ensayo para lesiones >10 mm fue del 49% con stent y del 46% con balón.

   La braquiterapia ha surgido como un tratamiento eficaz , pero la técnica no está al alcance de la mayoría de los centros intervencionistas.

   El "cutting balloon" (CB) combina las propiedades del balón y la aterectomía radial de la lesión mediante 3 ó 4 microcuchillas de 0.010" localizadas en la superficie de un balón no distensible. El mecanismo de acción del CB en la reestenosis in-stent, ha sido evaluado por IVUS comprobando que la eficacia del dispositivo no se debe a la redilatación del vaso o del stent sino a la compresión y expansión de la placa .Pequeños ensayos randomizados sugieren que el CB puede ser superior al la angioplastia con balón para el tratamiento de lesiones reestenóticas in-stent , incluyendo las que tienen predictores de nueva recurrencia como las lesiones difusas y posee ventajas adicionales por su sencillez y bajo coste.

OBJETIVOS
   Evaluar comparativamente los resultados agudos del tratamiento con CB en la reestenosis in-stent difusa vs. la reestenosis focal.

MATERIAL Y METODOS
   Entre febrero de 1999 y marzo de 2001, en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, 45 pacientes con 50 lesiones por reestenosis in-Stent fueron tratados con Angioplastia con CB. El procedimiento se realizó en todos los casos vía femoral con la técnica de Judkins utilizando a criterio del operador catéteres guía 6F u 8F.

   En todos los casos se utilizó CB de 10 mm de longitud y diámetro 0.25 mm superior al stent previamente implantado. En las lesiones focales (< 10mm) se realizó un inflado único del balón a una presión de 8 atm durante 60" dejando a criterio del operador el realizar más de una dilatación por lesión o modificar la presión o el tiempo de la misma hasta conseguir un resultado óptimo. En las lesiones largas o reestenosis difusas in-Stent se realizaron múltiples inflados secuenciales a lo largo de la misma.

   Se completó la dilatación con balón convencional a baja presión o se implantó un stent cuando el resultado conseguido solo con el CB no se consideró óptimo.

   Recogimos las características técnicas del procedimiento y realizamos evaluación angiográfica cuantitativa basal y tras la dilatación mediante el software integrado en el Sistema Cardiovascular Monoplanar Integris H3000 Philips Medical System.

   Analizamos la longitud de la lesión considerada como variable dicotómica, la severidad, el diámetro luminal mínimo (DLM) basal y post-dilatación y la ganancia luminal aguda (GLA).

   Se definió como éxito del cutting balloon, el que este consiguiera alcanzar la lesión, cruzarla y dilatarla con una estenosis residual menor del 30%.

   Se recogieron los eventos coronarios agudos (muerte, infarto de miocardio y necesidad de nueva revascularización percutánea o quirúrgica ) y las complicaciones clínicas y vasculares hasta el alta hospitalaria.

   Se utilizó como prueba estadística de comparación entre medias para variables cuantitativas la t de Student.

RESULTADOS
   Se abordaron con CB 50 lesiones por reestenosis in-stent. 23 de las lesiones eran focales (Grupo F) y 27 difusas (Grupo D).

   El 43% de las lesiones focales estaban localizadas en la DA, el 24% en la CX, el 19% en la CD y el 14% en un injerto de safena. El 65% estaban localizadas en un segmento proximal, el 24% en un segmento medio y el 14% eran distales.

   El 55% de las lesiones difusas estaban localizadas en la DA, el 20% en la CX, el 15% en la CD y el 10% en un injerto de safena . La localización fue proximal en el 42% de las lesiones , media en el 46%, y distal en el 12%.

   El diámetro de referencia del vaso fue 3,12 ± 0,38 mm en el Grupo D y de 3,23 ± 0,59 mm en el Grupo F.

   En el Grupo D la severidad media de la estenosis en porcentaje de reducción del diámetro fue de 65,9 ±1,94% y la longitud media de 14,9 ± 3,67 mm y en el en Grupo F la severidad media fue de 65,8 ± 2,20 % y la longitud de 6,7 ± 1,88 mm .

   La relación CB/ diámetro del vaso fue de 1,02 (0,7-1,04) para toda la muestra, siendo de 1 ± 0,12 para el Grupo F y de 1,03 ± 0,09 para el Grupo D. La media de inflados de CB por lesión fue en el Grupo F de 2,52 ± 1,8 (rango 1-7) siendo la moda de 2 inflados con una presión de inflado media de 8 ± 2,48 y en Grupo D de 2,6 ± 1,41 (rango 1-6), moda de 2 inflados por lesión. La presión de inflado media en este grupo fue 8,44 ± 0,66 atm (3-11).

   El éxito del procedimiento fue del 94 %. La dilatación con CB fue efectiva en 47 de las 50 lesiones en que se intentó. Fueron analizables cuantitativamente 46 lesiones: 21 focales: Grupo F y 25 lesiones difusas Grupo D. Las principales comparaciones y su significación se muestran en la tabla 1 adjunta.

   Durante la hospitalización no se registró ningún evento coronario adverso mayor ni ninguna complicación vascular significativa.

DISCUSION
   Los resultados de nuestro estudio muestran una alta eficacia aguda de la aterectomía con cutting-balloon para el tratamiento de la reestenosis in-stent tanto focal como difusa. Estos resultados son similares a los reportados por R. Iijima y cols. [Am J Cardiol 2000;86 (supl 8 A):121i] que demuestran una alta eficacia aguda de este tratamiento en lesiones reestenóticas de alto riesgo (Reestenosis repetidas, lesiones difusas y recurrencia de síntomas dentro de los tres primeros meses de la implantación del stent) y que se siguieron de diferencias altamente significativas en la tasa de nueva reestenosis en el seguimiento (61% con POBA y 30% con CB).

   Hay que destacar el elevado porcentaje de éxito, la baja tasa de complicaciones del procedimiento y la rapidez y facilidad de la técnica lo que lo convierte en una buena alternativa para el tratamiento de la reestenosis in-stent.

CONCLUSIONES
   La eficacia aguda del CB en el tratamiento de la reestenosis in-Stent es alta y similar e independiente de que la lesión sea clasificada como focal o difusa. La eficacia y seguridad global del procedimiento es muy elevada. Los resultados del seguimiento a los 6 meses y 1 año serán motivo de una próxima comunicación.

 

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