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Evolución Temporal en las Indicaciones
y en la Técnica de Angioplastia
Coronaria con "Cutting-Balloon".
¿Modifica la Experiencia la Forma
de Utilizar el Procedimiento?

Calvo Cebollero, Isabel; Galache Osuna,
José Gabriel; Sánchez Rubio Lezcano,
Juan; Salazar González, José Javier;
Alonso Francia, Carmen; Diarte de Miguel,
José Antonio; Chopo Alcubilla,
José Miguel; Placer Peralta, Luis Javier.

Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España

RESUMEN
Objetivos: Detectar si la progresiva experiencia en la realización de Angioplastias Coronarias con cutting balloon (CB) modificó la técnica o sus indicaciones.
Material y Métodos: 104 pacientes con 117 lesiones tratados con CB entre febrero de 1999 y marzo de 2001 divididos en dos grupos según que la experiencia en la técnica fuera menor de 1 año (Grupo I) o mayor (Grupo II).. Se compararon las características clínicas y angiográficas de cada caso y las variables descriptivas de la lesión antes y después del procedimiento así como la técnica de la dilatación utilizada en cada grupo. Se utilizó como prueba estadística de comparación entre medias para variables cuantitativas la t de Student y la U de Mann-Whitney como test no paramétrico para el resto del estudio.
Resultados: Hubo 46 lesiones dilatadas en el Grupo I y 71 en el grupo II. El CB consiguió alcanzar y dilatar la lesión en el 84,5% de los casos del grupo I y en el 89,1% en el grupo II (NS).Las principales diferencias entre ambos grupos se muestran en la siguiente Tabla 1.

Conclusiones: Nuestras indicaciones del CB han evolucionado hacia mayor proporción de reestenosis in-Stent, lesiones ostiales y calcificadas sin que disminuya el porcentaje de éxito de la técnica. La modificación técnica más importante es el paso de la técnica del inflado único a la realización de múltiples inflados por lesión presiones máximas ligeramente superiores. Es necesario realizar estudios que analicen la repercusión a medio-largo plazo de estos cambios.

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INTRODUCCION
   En 1980, en las etapas iniciales de la angioplastia coronaria Lary sugirió la ampliación de las posibilidades de la angioplastia coronaria utilizando la incisión coronaria como complemento de la dilatación. En 1991, Barath et al comunicaron el desarrollo del cutting-balloon en animales de experimentación; este nuevo dispositivo para la dilatación coronaria combina el mecanismo de dilatación con la incisión radial de la placa coronaria. Sus conclusiones iniciales respecto a las ventajas del nuevo dispositivo fueron: 1.-El corte en la media arterial disminuye el tono vascular y la lesión puede ser dilatada a menos presión y durante menos tiempo. 2.El menor trauma sobre la pared arterial induciría menor proliferación intimal.

   Desde la introducción del cutting-balloon se ha aplicado en diferentes tipos de lesiones "de novo" y reestenóticas, fundamentalmente en aquéllas que por sus características morfológicas o por su localización continúan siendo un desafío para el intervencionismo. Se incluyen en este grupo las lesiones ostiales y las bifurcaciones , por su complejidad técnica y la posibilidad de desplazamiento de la placa; las lesiones resistentes a la dilatación por fibrosis o calcificación parietal en las que el stent puede expandirse insuficientemente o de forma irregular; las lesiones largas que se asocian con segmentos stentados largos y un alto porcentaje de reestenosis; las lesiones en vasos de pequeño calibre y la reestenosis in-stent.

   Varios estudios retrospectivos y pequeños ensayos randomizados han demostrado que el cutting-balloon, solo o asociado con otras técnicas como el balón convencional o el stent, es una estrategia en ascenso por su sencillez, eficacia y bajo coste.

OBJETIVOS
   Detectar si la progresiva experiencia en la realización de Angioplastias Coronarias con cutting- balloon (CB) modificó la técnica o sus indicaciones.

MATERIAL Y METODOS
   Entre febrero de 1999 y marzo de 2001, en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, 104 pacientes con 117 lesiones coronarias fueron seleccionados para angioplastía con CB. El procedimiento se realizó en todos los casos vía femoral con la técnica de Judkins utilizando a criterio del operador catéteres guía 6F u 8F.

   Los pacientes fueron divididos en dos grupos dependiendo de que la experiencia en la técnica fuera menor de 1 año (Grupo I ) o mayor (Grupo II). Se compararon las características clínicas y angiográficas de cada caso y las variables descriptivas de la lesión antes y después del procedimiento así como la técnica de la dilatación utilizada en cada grupo. Se utilizó como prueba estadística de comparación entre medias para variables cuantitativas la t de Student y la U de Mann-Whitney como test no paramétrico para el resto del estudio.

RESULTADOS
   En cuanto a la edad, sexo y factores de riesgo cardiovascular, no existieron diferencias entre ambos grupos como recogemos en la Tabla 1. Tampoco existieron diferencias en la media de vasos tratados ni en el número de vasos enfermos por paciente. Según la arteria tratada tampoco hubo diferencias entre ambos grupos como se recoge en la Tabla 2.


   Sólo descubrimos diferencias entre ambos grupos en el porcentaje de pacientes tratados con abciximab que fue del 11% en el grupo de menos de 1 año de experiencia y del 39% en el de mayor experiencia.

   Destacar además que se produjeron el mismo porcentaje de complicaciones tardías (hematoma inguinal, fístula, etc) en cada grupo que fue del 5,1% vs. 6,2%

   Se dilataron 46 lesiones en el grupo I y 71 en el grupo II.

   El CB consiguió alcanzar y dilatar la lesión en el 84,5% de los casos del grupo I y en el 89,1% en el grupo II (diferencia no significativa -NS-). Las principales diferencias entre ambos grupos se muestran en la Tabla 3.

   Destacar de esta tabla que se hallaron diferencias estadísticamente significativas en el número de CB utilizados por lesión (p<0,05), número de inflados por lesión (p<0,001) y el porcentaje de lesiones que eran reestenosis intrastent (p<0,05); tales diferencias fueron siempre a favor del grupo de mayor experiencia. En dicho grupo existió clara tendencia, aunque no fue significativa, en la presión máxima de inflado y en el tipo de lesiones (calcificadas y ostiales) ambas con p=0,06.

DISCUSION
   En nuestro medio la angioplastia coronaria con CB es una estrategia en ascenso que se realiza con alto porcentaje de éxito en enfermedad coronaria compleja y reestenosis in-stent.

   Desde la introducción del dispositivo, la reestenosis in-stent, tanto focal como difusa, es la indicación que ha experimentado un mayor crecimiento, siendo el número de casos realizados en este contexto en la 2ª etapa significativamente más alto que en la 1ª. Es llamativo que en este momento casi la mitad de las indicaciones del CB sean reestenosis in-stent.

   Las lesiones fibróticas y con calcio visible radiológicamente son también más frecuentemente abordadas, aunque las diferencias entre ambas series no alcanzan significación estadística.

   Técnicamente se abordaron en la serie final más lesiones por procedimiento y se utilizaron más dispositivos por lesión, siguiendo una estrategia de dilatación progresiva de la placa similar a la utilizada en ocasiones con balón convencional, fundamentalmente en lesiones calcificadas o en curva, con el fin de disminuir las posibilidades de disección tipo C.

   La diferencia estadística más significativa entre las dos series se obtuvo en el número de inflados por lesión que fue muy superior en la segunda serie. En este hecho influyó el abordaje de lesiones largas en las que se realizaron dilataciones múltiples secuenciales a lo largo de la placa hasta conseguir el resultado que se consideró optimo, completando después la técnica con dilatación con balón largo y "spot stenting" de la lesión. No se modificó significativamente la presión de inflado del CB que fue solo ligeramente superior en la serie final.

CONCLUSIONES
   Nuestras indicaciones de la ACTP con CB han evolucionado hacia mayor proporción de reestenosis in-stent, lesiones ostiales y calcificadas, sin que disminuya el porcentaje de éxito de la técnica. La modificación técnica más importante es el paso de la técnica del inflado único a la realización de múltiples inflados por lesión a presiones máximas ligeramente superiores. Es necesario realizar estudios que analicen la repercusión a medio-largo plazo de estos cambios

 

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