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Angioplastía Coronaria con
"Cutting-Balloon" en el Tratamiento
de la Reestenosis in-Stent

Calvo Cebollero, Isabel; Galache Osuna,
José Gabriel; Sánchez Rubio Lezcano,
Juan; Alonso Francia, Carmen; Diarte de Miguel,
José Antonio; Salazar González, José Javier;
Moreno Esteban, Eva; Placer Peralta, Luis Javier.

Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España

RESUMEN
Antecedentes: La reestenosis in-stent es un problema aún no solucionado y la mejor forma de terapia actual queda por determinar.
Objetivo: Evaluar angiográfica y clínicamente la efectividad y seguridad del tratamiento con cutting balloon (CB) en este tipo de lesiones.
Material y Métodos:
45 pacientes con 50 lesiones por reestenosis in-Stent tratados con CB entre febrero de 1999 y marzo de 2001. Se realizó evaluación angiográfica cuantitativa basal y tras la dilatación con CB. Se recogieron las complicaciones durante el procedimiento y en fase hospitalaria. La localización de la lesión fue la DA en el 48% de los casos, la CX 22%, la CD el 20% e Injerto de safena el 10%. Severidad media de la estenosis de 66,43± 18,78% y longitud de 11,21 ± 10,20mm. Diámetro luminal mínimo de 0,97 ± 0,05 mm. Relación CB/ diámetro del vaso 1,02. Media de inflados por lesión de 1, 87 (rango 1-7) moda de 2. Presión de inflado media de 7,94 atm..
Resultados: Éxito del procedimiento fue del 94 %. En 8 lesiones (16%) se implantó un nuevo Stent y en 18 (36%) se completó la dilatación con un balón convencional. El diámetro luminal medio post BC fue de 2,47 ± 0,09 mm, ganancia aguda media de 1,50 ± 0,09 mm y estenosis final de 18,37% ± 18%.. Durante el procedimiento se produjo una oclusión aguda que se solucionó con la implantación de un nuevo Stent y se reportaron 2 disecciones una tipo A y otra tipo C en la que se implantó otro Stent. Hasta el alta hospitalaria no hubo complicaciones en ningún caso.
Conclusiones: La Angioplastia coronaria con CB es una técnica altamente efectiva y segura en el tratamiento de la reestenosis in-Stent. Es necesario comprobar la persistencia de estos buenos resultados a medio y largo plazo.

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INTRODUCCION
   La implantación de endoprótesis coronarias ha reducido considerablemente la tasa de complicaciones en fase aguda de la dilatación y ha disminuido de forma significativa la tasa de reestenosis. Sin embargo, el amplio uso de stents coronarios ha convertido la reestenosis in-stent en un problema clínicamente importante cuyo tratamiento más eficaz queda por determinar.

   La redilatación con balón convencional habitualmente utilizada para el tratamiento de este tipo de lesiones se asocia a tasas de nueva reestenosis inaceptables (por encima del 50%) fundamentalmente en el subgrupo de pacientes con reestenosis difusa in-stent.

   Los procedimientos de ateroablación rotacional o direccional son costosos y técnicamente difíciles. Además no han demostrado ventajas respecto a la angioplastia con balón (POBA). Un ensayo multicéntrico randomizado (ARTIST) demostró en el seguimiento clínico y angiográfico a los 6 meses, la superioridad de la angioplastia con balón sobre la aterectomía rotacional seguida de POBA.

   El "cutting balloon" (CB) actúa mediante la incisión y dilatación de la placa coronaria, combinando las propiedades del balón y la aterectomía radial de la lesión mediante 3 ó 4 microcuchillas de 0.010" localizadas en la superficie de un balón no distensible. La angioplastia coronaria con "cutting balloon" (CB) es una estrategia en ascenso para el tratamiento de la reestenosis in-stent con ventajas por su sencillez, economía y, probablemente, por su eficacia frente a otras técnicas. Estudios retrospectivos y pequeños ensayos randomizados, sugieren que el CB puede ser superior a la angioplastia convencional o incluso a la combinación de aterectomía rotacional y angioplastia con balón. Las razones para estas posibles diferencias no están bien definidas pero los ensayos con ecografía intracoronaria sugieren que el CB consigue un mejor resultado final que el balón convencional. Su inflado permite la extrusión del tejido neointimal fuera del la malla del stent, mejorando la ganancia luminal aguda y reduciendo el efecto "semilla de sandía" con escaso trauma sobre la pared arterial lo que debería asociarse a una baja tasa de complicaciones tras la dilatación .

OBJETIVO
   Evaluar angiográfica y clínicamente la efectividad y seguridad en la fase precoz del tratamiento con cutting balloon (CB) en la reestenosis in-stent.

MATERIAL Y METODOS
   Entre febrero de 1999 y marzo de 2001, en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, 45 pacientes con 50 lesiones por reestenosis in-stent fueron tratados con angioplastía con CB. El procedimiento se realizó en todos los casos vía femoral con la técnica de Judkins utilizando a criterio del operador catéteres guía 6F u 8F.

   Se definió la reestenosis como variable dicotómica (reducción de al menos el 50% del diámetro del vaso dentro del stent y/o en los bordes del mismo). Recogimos las características técnicas del procedimiento (diámetro del CB, presión de inflado, nº de CB utilizados, y procedimientos asociados) y realizamos evaluación angiográfica cuantitativa basal y tras la dilatación mediante el software integrado en el Sistema Cardiovascular Monoplanar Integris H3000 Philips Medical System.

   Analizamos la longitud de la lesión considerada, la severidad, el diámetro luminal mínimo (DLM) basal y post-dilatación y la ganancia luminal aguda (GLA). Se definió como éxito del CB el que éste consiguiera alcanzar la lesión, cruzarla y dilatarla con una estenosis residual menor del 30%.

   Se recogieron los eventos coronarios agudos (muerte, infarto de miocardio y necesidad de nueva revascularización percutánea o quirúrgica) y las complicaciones clínicas y vasculares hasta el alta hospitalaria.

   Se utilizó como prueba estadística de comparación entre medias para variables cuantitativas la t de Student.

RESULTADOS
  De los 45 pacientes, 44 eran varones. La edad media fue de 67 años (39-89). El 55% eran hipertensos, el 57% tenían dislipemia, el 31% eran diabéticos y el 40% fumadores .

   Se abordaron con CB 50 lesiones. La lesión se localizó en territorio de DA en el 48% de los casos, en la CX en el 22%, en la CD en el 20% y en injerto de safena en el 10%. Las lesiones se localizaron en un segmento proximal en el 50% de los casos.

   El diámetro de referencia del vaso fue 3,11 ± 0,65 mm. La severidad media de la estenosis en porcentaje de reducción del diámetro fue de 66,43± 18,78% y la longitud media de 11,21 ± 10,20mm. El diámetro luminal mínimo fue de 0,97 ± 0,05 mm.

   La relación CB/ diámetro del vaso fue de 1,02 (0,7-1,04). La media de inflados de BC por lesión fue de 1, 87 (rango 1-7) siendo la moda 2 inflados. La presión de inflado media fue 7,94 atm (6-11).

   El éxito final del procedimiento para los 45 pacientes fue del 100%. El éxito de la angioplastia con CB fue del 94 % (47 de las 50 lesiones dilatadas). En dos casos en los que el CB no alcanzó la lesión o no la cruzó, se dilató la lesión con éxito con balón convencional. En un caso se produjo una oclusión aguda del vaso tras la dilatación que se solucionó con la implantación de un nuevo stent.

   El diámetro luminal medio post CB fue de 2,47 ± 0,09 mm con una ganancia aguda media de 1,50 ± 0,09 mm y una estenosis final de 18,37% ± 18%.

   En 8 lesiones (16%) se implantó un nuevo stent por reestenosis en el borde y en 18 lesiones (36%) se completó la dilatación con un balón convencional.

   Durante el procedimiento se produjo una oclusión aguda (caso registrado como fracaso del CB) y se reportaron 2 disecciones, una tipo A y otra tipo C, en las que se implantó otro stent. No hubo otras complicaciones como perforación, embolización distal o flujo lento.

   Hasta el alta hospitalaria no hubo complicaciones en ningún caso. No se produjo ninguna muerte ni infarto ni fue necesario ningún otro procedimiento de revascularización. Tampoco hubo complicaciones vasculares que precisaran de reparación quirúrgica o de transfusión.

DISCUSION
   En nuestro centro, la angioplastía con CB es el tratamiento de elección para la reestenosis in-stent.

   Los resultados de nuestro estudio demuestran que el procedimiento se asocia con un elevado porcentaje de éxito inicial, superior al conseguido con esta técnica en otros escenarios. Probablemente los vasos que tienen lesiones aptas para la implantación de un stent tienen unas características anatómicas similares a las necesarias para el paso del CB. Los vasos coronarios tortuosos y calcificados en los que es difícil avanzar un CB son también con frecuencia fracasos en la progresión de un stent.

   En nuestra serie, los dos casos en los que el cutting balloon no consiguió alcanzar la lesión fueron una reestenosis focal severa en el segmento medio de una coronaria derecha. que tenía implantados dos stents largos solapados en los segmentos proximal y medio del vaso y una reestenosis difusa severa en rama marginal obtusa con ángulo de entrada al vaso >90º. En ambos casos el fracaso del CB estuvo justificado por las características anatómicas de la lesión y del vaso junto con el peor perfil y menor maniobrabilidad del CB respecto al balón de angioplastia convencional.

   Hubo un procedimiento asociado a la aterectomía con CB en el 52% de las lesiones. La post-dilatación con balón convencional se indicó con el fin de nivelar la luz interna del vaso y mejorar el DLM final fundamentalmente cuando la lesión reestenótica era difusa y había sido dilatada con inflados secuenciales múltiples. Se implantó un nuevo stent en aposición o solapado con el anterior cuando la reestenosis afectaba a los bordes del stent. En estos casos, hay que suponer que el remodelado del vaso se beneficia poco de la aterectomía con CB y consideramos electiva la implantación de un nuevo stent.

   Hay que destacar la ausencia de eventos coronarios agudos y de complicaciones durante la hospitalización; no obstante queda por determinar si los excelentes resultados agudos se mantienen en el seguimiento.

CONCLUSION
   La angioplastía coronaria con CB es una técnica altamente efectiva y segura en el tratamiento de la reestenosis in-stent en la fase inicial. Es necesario comprobar la persistencia de estos buenos resultados a medio y largo plazo

 

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