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Origen Fetal de la Enfermedad
Cardiovascular. La Hipertensión
Arterial como Paradigma

Pérez Fernández,Guillermo

Clínica: "José Ramón León Acosta", Santa Clara, Villa Clara, Cuba

RESUMEN
Introducción: Desde los finales de la década de los ochenta, varios trabajos comenzaron a señalar que el origen de la enfermedad cardiovascular (ECAV) se remonta al período embriogénico durante la gestación.
Una nueva teoría ha pretendido dilucidar este atractivo mecanismo, la teoría de Barker, conocida también como efecto programador intra útero, la cual ha tomado al bajo peso al nacer (BPN) como variable "insignia", para demostrar la correlación entre un ambiente intrauterino adverso y la posibilidad de la futura instauración de determinada ECAV.
Objetivos: Presentación de los resultados preliminares del proyecto "Pesquisaje escolar de hipertensión arterial en la adolescencia (PESESCAD-HTA)" en lo referente a la relación: peso al nacer e hipertensión arterial.
Material y Métodos: Se realizó un estudio longitudinal de tipo descriptivo a una muestra de 644 estudiantes, en las edades entre 12 y 15 años, extraída del total de 1305 participantes registrados en el Proyecto PESESCAD-HTA. Se aplicó una encuesta, que recogió datos generales y epidemiológicos, y tres mediciones de tensión arterial, fueron ejecutadas a cada uno.
Resultados: El bajo peso al nacer(5.12%), estuvo ligado a los mayores valores tensionales. Existieron correlaciones negativas (p<0.05) entre el peso al nacer y los promedios de tensión arterial. Se determinó una prevalencia de hipertensión arterial establecida de 2.17%, mientras que el 9.01%, fue del tipo frontera. Figura 1.

Discusión: Una temprana malnutrición intrauterina, constituye un precoz estímulo o "insulto" en determinado período sensitivo de un organismo en vías de crecimiento, "programando" cambios que podrían ser irreversibles.
El peso al nacer se correlaciona inversamente con las cifras tensionales elevadas para la edad, en mayor grado para las cifras tensionales sistólicas.
Conclusiones: La influencia negativa del bajo peso al nacer sobre las cifras altas de presión arterial y su estrecha asociación con las mismas ya existe en la adolescencia, y desde aquí, y en lo adelante, podría alcanzar una notoria relevancia.

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INTRODUCCION
   Desde los finales de la década de los ochenta, varios trabajos comenzaron a señalar y demostraron irrefutablemente que el origen de la enfermedad cardiovascular(ECAV) se remonta al período embriogénico durante la gestación (1-5).

   Actualmente la investigaciones en torno al tema de la ECAV han comenzado, sin perder sostenido avance, a seguir un curso "retrospectivo" dirigido a las raíces de esta reconocida problemática de salud, donde sobresale como paradigma la hipertensión arterial(HTA), la entidad más importante y común que afecta a todas las poblaciones del mundo (6,7).

   Como parte este accionar un nuevo factor de riesgo ha emergido en el amplio espectro de aquellos de tipo ateroesclerótico: el bajo peso al nacer(BPN), el cual evidencia de una manera bastante certera la relación entre un ambiente intrauterino adverso y la genuina posibilidad de una futura instauración de determinada enfermedad vascular ateroesclerótica.

   Con el presente trabajo pretendemos exponer algunos de los resultados parciales acerca de la relación entre el peso al nacer (PN) y los valores de tensión arterial (TA) obtenidos hasta el momento por el Proyecto de investigación "Hacia un pesquisaje escolar de hipertensión arterial en la adolescencia (PESESCAD-HTA). Novedoso camino a la excelencia en los servicios de salud", en curso en la actualidad en nuestra provincia de Villa Clara. Del mismo modo retomar un tema que en no pocas ocasiones es relegado al olvido: la HTA en la pubescencia, una reconocida problemática de salud hoy en día en todo el mundo (1,2,8), esta vez desde uno de sus múltiples orígenes: la vida intrauterina.

METODOS
   Se realizó un estudio longitudinal de tipo descriptivo a una muestra representativa de 644 estudiantes, en las edades comprendidas entre 12 y 15 años, extraída del total de 1305 participantes registrados en el Proyecto PESESCAD, pertenecientes a las ESBU "El Vaquerito" y "Juan Oscar Alvarado" de esta cuidad de Santa Clara, en un período de tiempo que abarcó desde el 6 de febrero del año 2000 hasta el 15 de junio de ese mismo año (curso 1999-2000).

   Los estudiantes eran extraídos aproximadamente 30 minutos después, de haber comenzado un turno de clases, previo aseguramiento de que el mismo transcurriera, sin el estrés de alguna evaluación u otra incidencia no frecuente. Entonces, previo interrogatorio y examen físico completo, a cada uno, se le practicaron 3 tomas de TA sistólica (TAS) y diastólica (TAD), con un intervalo de 5 a 7 días, según criterios establecidos para la edad pediátrica (1,2), en el consultorio médico o local habilitado al respecto en cada centro escolar.

   A cada estudiante se le aplicó una encuesta donde se recogieron una serie de variables epidemiológicas útiles para el presente trabajo: edad, sexo, raza, peso en kilos, talla en cm, antecedentes patológicos personales, antecedentes familiares de riesgo ateroesclerótico (AFRA), peso al nacer, tabaquismo y práctica de ejercicio físico.
Criterios y definiciones.

   Bajo peso al nacer: Valoración ponderal en libras inferior a 5.5 libras (2500 gramos), independientemente fueran preterminos o no.

   Tensión arterial normal alta(TANA): Sujetos cuyos valores de TA estuvieron por encima del percentil 90 y hasta el 95 en tres o más ocasiones. Para la edad de: 10-12 años: TAS>=117-125 y TAD>=75-81. Y de 13-15 años: TAS>=124-135 y TAD>= 75-85, según los patrones establecidos en el II Task Force para el control de la HTA en niños y adolescentes.(1)

   Hipertensos frontera o bordeline: Individuos que presentaron cifras de TA, de las que hacen diagnóstico de HTA y dos de ellas dentro del rango de tensiones arteriales normales altas para su edad.

   Hipertensión arterial (HTA) establecida: Estudiantes cuyos valores de TA estuvieron por encima del percentil 95 en tres o más ocasiones según los patrones establecidos en el II Task Force para el control de la HTA en niños y adolescentes (1).

   HTA establecida a predominio de sistólica. Sujetos que presentaron dos valores (de las tres tomas de TA realizadas) de TAS considerados de moderados o severos y los restantes en el rango de TAS ligera y/o TAD ligera de acuerdo a la clasificación del II Task Force para el control de la HTA en niños y adolescentes (1).

   HTA establecida a predominio de diastólica. Sujetos que presentaron dos valores(de las tres tomas de TA realizadas) de TAD consideradas de moderados o severos y los restantes en el rango de TAD ligera y/o TAS ligera de acuerdo a la clasificación del II Task Force para el control de la HTA en niños y adolescentes (1).

   Los datos obtenidos, fueron asentados en una base de datos de Microsoft Access creada al efecto. Para la conformación final de nuestros resultados se realizó una caracterización estadística utilizando los estadígrafos siguientes: media aritmética, desviación estándar, prueba t de student, coeficientes de correlación y análisis de regresión lineal. Se consideró la diferencia estadística a partir del nivel de significación de 0.05 de probabilidad de cometer el error tipo I, en pruebas de dos colas(p<0.05). La significación alta aconteció para p<0.01 y la muy elevada cuando p<0.001.Para llevar a cabo este análisis nos apoyamos en el paquete estadístico de Microsoft Excel perteneciente al Microsoft Window 2000, en una computadora habilitada con dichos softwears informáticos.

RESULTADOS
   De los 644 adolescentes con una edad media de 12,35 +/- 0,35 años, el mayor número estuvo enmarcado en las edades de 12 (32,74%) y 13 años (37,26%). Sus respectivos promedios de tensión arterial sistólica (TAS), diastólica (TAD) y media (TAM), son expuestos en la figura 1. Nótese el incremento lineal de las cifras de TA con la edad que fue altamente significativo hacia los 15 años de edad sobre las restantes (p<0.001). En nuestra casuística existieron 33 pacientes con pesos insuficientes al nacer para un 5,12%. La tabla 1 refleja fehacientemente la superioridad general de las cifras tensionales de los bajos pesos sobre los subgrupos restantes, que fueron significativas para la TAS (p<0.05), no aconteció igual para la TAD con valores mayores aunque no significativos (p>0.05).

   Se correlacionaron mediante análisis de regresión lineal las variables PN y las medias de TAS, TAD y TAM de los educandos en los que sé diagnóstico HTA establecida a predominio de sistólica(figura 2, Panel A) y fueron evidentes correlaciones negativas significativas para las medias de TAS(r= - 0.81; p = 0.02), llamó la atención que el análisis de esta variable en el tiempo(TAS) mostró una tendencia lineal inversa con respecto al peso al nacer(eje de la x). Fue apreciable que el pronóstico es hacia una disminución de las cifras tensionales máximas de estos pacientes con el aumento del peso al nacimiento. Semejante resultó para aquellos en los que el predominio fue de la diastólica(figura 2, panel B), donde la correlación resultó negativa aunque no significativa(r= - 0.45; p>0.05), sin embargo la tendencia de la TAD es igualmente no proporcional a la valoración ponderal al nacimiento.

   Cincuenta y ocho pacientes presentaron HTA frontera o borderline y existió en ellos del mismo modo correlación lineal, no proporcional y altamente significativa entre sus respectivos promedios de TAS y el peso al nacer (r = -0.34; p= 0.007), se destaca la existencia de un pronóstico para este valor tensional con una tendencia decreciente a medida que aumenta el peso al nacimiento(es decir sí lo interpretamos a la inversa: a medida que disminuyó el peso al nacer en libras al nacimiento disminuyeron las medias de TAS (figura 3). Similares resultados fueron obtenidos para la TAD (no graficados) con una relación débil, sin embargo, negativa (r = -0.18, p>0.05).

DISCUSION DE LOS RESULTADOS
   El estatus nutricional prenatal juega un rol crucial en el crecimiento y desarrollo posnatal. Una temprana malnutrición constituye un precoz estímulo o "insulto" en determinado período sensitivo de un organismo en vías de crecimiento, "programando" de este modo cambios en el mismo que podrían ser prácticamente irreversibles (8-10).

   Ante tales hechos y tomando como punto de partida la firme acotación emitida por primera vez en Inglaterra hace aproximadamente 10 años proveniente de varios ensayos multicéntricos, que confirmaba que los individuos con peso insuficiente al nacimiento presentaban riesgo incrementado de ECAV en etapas posteriores de la vida (11,12), una acertada explicación a este fenómeno no demoró en ver la luz.

   En 1995 el notable investigador británico David Barker(13), emite una atractiva hipótesis que lleva su nombre, sobre el origen fetal de la (ECAV), asentando que una inadecuada nutrición del embrión desde la mitad hasta el final del embarazo, guía a un crecimiento fetal desproporcionado, el cual "programa" desde entonces, la posibilidad de eventos de origen cardíaco en la adultez. Sin embargo, el anterior enunciado presenta dos interesantes premisas, que deben ser tenidas en cuenta:

1) En el período fetal, desde la novena semana de la concepción hasta el final del embarazo, comienza en el feto la fase de crecimiento rápido tisular (CRT), que continua incluso después del nacimiento. El promotor fundamental de dicho crecimiento lo constituye la división celular (DC) y diferentes tejidos del organismo tienen la característica de crecer en períodos llamados "críticos", donde la DC es muy apresurada, dependiendo esta sin dudas de las demandas de nutrientes y oxígeno, así como de la adaptación del feto a sus carencias. En fetos mal nutridos, evidentemente va a existir un retardo DC, y por consiguiente una reducción del número de células en los tejidos que experimentan un CRT, lo que constituiría un negativo "recuerdo genético de memoria" (RGM).
2) Otro dañino RGM, que acontece hasta la edad adulta, estribaría en el hecho de que esta inadecuada nutrición embrionaria, sería la causa de cambios en la distribución y funciones de diferentes células, lo que se traduce en alteraciones persistentes, tanto de la secreción hormonal y actividad metabólica, como de estructura y función de diversos órganos corporales, que permanecen latentes en memoria corporal, casi desde la implantación del huevo, con una posibilidad elevada de tornarse patológicas hacia edades puberales o adultas, según acota más recientemente el mismo autor (14).

   El mismo Barker (13,17) y otros (12,14-18) patentando los estatutos de la teoría programadora le han brindado una suprema influencia independiente a la variable BPN como factor de riesgo, igual a la que pudieran tener la propia HTA, la enfermedad coronaria, dislipidemias, obesidad e hiperfibrinogenemia. Todos concluyen en que la influencia del BPN no se altera incluso ante la más potente situación de riesgo que pudiera coexistir con un ámbito fetal hostil (hábito tabáquico, consumo exagerado de alcohol o enfermedad materna ateroesclerótica).

   Los mecanismos por los que un peso insuficiente al nacer, elevaría las cifras de TA de determinado individuo si partimos de la teoría de Barker y de la ya comentada disfunción placentaria, amen de las alteraciones hormonales con la que este se asocia que ya fueron descritas, serían en primer lugar según Brenen (18), los referentes a la teoría de la "nefrona", la cual enuncia que un crecimiento retardado durante la fase embrionaria con hipodesarrollo celular conllevaría a riñones más pequeños y de menor población de nefronas, donde la filtración por supuesto estaría deprimida. Con el efecto acumulativo de los años la volemia se elevaría con el consiguiente incremento del gasto cardíaco y las cifras tensionales. Una activación prematura del sistema renina-angiotensina propiciada por un ambiente intrauterino adverso también ha sido propuesta (11).

   El trabajo de Gardiner y col. (19), da respuesta al mecanismo patogénico que involucra a la disfunción placentaria, esta autora alude retomando la explicación previa como premisa, que una sobrecarga de volumen intrauterino aumentaría la sobrecarga o resistencia de la placenta (órgano que interviene en el desarrollo del sistema cardiovascular fetal), provocando aumento de la resistencia vascular en especial en las extremidades inferiores con la evidente disminución del flujo sanguíneo lo que llevaría a alteraciones en la capacidad pulsátil sobre los vasos arteriales, iniciando cambios estructurales en la aorta descendente y las arterias de los miembros inferiores. Al final estos defectos estructurales, que se van instaurando a lo largo de la vida, van a reducir la complianza arterial con la consiguiente predisposición a la HTA.

   Es ejemplificante la coincidencia de nuestros resultados con lo reportado en la literatura, y que ya comentamos: el peso al nacer se correlaciona lineal e inversamente con las cifras tensionales elevadas para la edad, en mayor grado para las cifras tensionales máximas. Entonces, pensamos, que es bien consecuente plantear que sobre las cifras tensionales de nuestros hipertensos sí influyó de forma lineal y negativa la variable peso al nacer (a medida que el peso al nacimiento disminuyó, las cifras tensionales aumentaron), a pesar de que la adolescencia constituye también una etapa crítica de la vida donde el llamado "growth spurt" en inglés, o "crecimiento a chorro" (20), que acontece en la adolescencia, responsable de la influencia no tan enérgica del peso al nacer en esta etapa de la vida, que para nosotros fue evidente para la TAD.

   Estos resultados soportan aún más, la veraz probabilidad, de que la presentación de la característica de riesgo BPN, en un sujeto ya adulto, sí mostrase asociaciones más estrechas con cifras de TA elevadas, donde su fuerza pudiera ser importante El asumir al BPN como un factor de riesgo de tipo cardiovascular independiente para el desarrollo de la ECAV, sobre todo de HTA, constituiría una acertada diana para enfrentar a este otro flagelo de nuestros tiempos la HTA.

CONCLUSIONES
   Asumimos que la influencia negativa del BPN sobre las cifras altas de presión arterial y su estrecha asociación con las mismas ya existe en la adolescencia, y desde aquí, y en lo adelante, podría alcanzar una notoria relevancia

REFERENCIAS

1. Update on the Task Force Report (1987) on high blood pressure in children and adults: a working group report from the national high blood pressure education program. NHI Publication 1996. No. 96-3790:[24 screems], available from: URL: http://www.nh/binih gov/health/prof/heart/hbp-ped.pdf.

2. Strong JP, Malcon GT, McMahan CA, Tracy RE, Newman WP, Herderic KE, et al. Prevalence and extent of atheroesclerosis in adolecents and young adults. J Am Med Assoc 1999; 281: 727-735.

3. McGill Hc. Jr, Michfahan CA, Zierke Ca, Tracy RR, Herdenick RR, Strong JP. Association of coronary heart disease risk factors with microscopic quantities of coronary atheroesclerosis in youth. Circulation 2000 Jul;106(4): 374-379.

4. Fuster V. Gotto Am, Libby P, Loscalzo J, Mcbill HC. Task Force 1. Pathogenesis of coronary disease. The biology role of risk factors. J Am Coll Cardiol 1996 Apr; 27(5): 964-976.

5. Clark PM, Hinelmarsh Pc, Shiell AW, Law CM, Honour JW, Barker DJP. Size and birth and adrenocortical fuction in childhood. Clin Endocrinol 1996; 45: 721-726.

6. Macías Castro I, Cordies Jackson L, Landrove Rodríguez O, Pérez Caballero D, Vázquez Vigoa A, Alfonso Guerra J. et al. Programa nacional para la prevención, diagnóstico, evaluación y control de la hipertensión arterial. Ciudad de la Habana: MINZAP, 1998: 1-58.

7. The VI Report of the Joint National Committe on detection, evaluation and treatment of high blood pressure. Arch Inter Med 1997;157:2413-46.

8. Engelbreght MJT, Howdijk ME, Snijder SC, Vanderwaal HA. The effects of intrauterine growth retardation and posnatal undernutrition on onset of puberty in male and female rats. Pediatr Res 2000; 48: 803-807.

9. Taylor SJC, Whincup PH, Cook DG, Papacosta O, Walker M, Size at birth and blood pressure; cross sectional study in 8- 11 years old children. BMJ 1997; 314: 475-480.

10. Fall CHD, Barker DJP, Llals CM, Stirling Y, Meade W. Fetal and infant growth and cardiovascular risk factor in women. BMJ 1995; 310: 428-432.

11. Barker DJP. In utero programming of cardiovascular disease. Theriogenology 2000; 53: 555-574.

12. Rich-Edwards JW, Stampfer MJ, Manson JE, Rosner B, Hakinson SE, Colditz GA, et al. Birthweight and cardiovascular disease in a cohort of women followed up since 1976. BMJ 1997; 315: 396-400.

13. Barker DJP. Fetal origins of coronary heart disease. BMJ 1995; 311(15): 171-174.

14. Barker DJP. Early growth and cardiovascular disease. Arch Dis Child 1999 Apr; 80: 305-307.

15. Power C, Li L. Cohort study of birthweight, mortality and disability. BMJ 2000; 320: 840-841.

16. Rabbia F, Veglio F, Nacca R, Martini G, Riva P, di Cella SM, et al. Relationship between birthweight and blood pressure in Adolescence. Prev Med 1999 Dec; 29: 455-459.

17. Walker BR, Noon JP, Walt GCM. Contribution of parental blood pressure to association between low birthweight and adult high blood pressure: across sectional study. BMJ 1998; 316: 834-837.

18. Bernner BM, Chertow GM. Congenital oligonephopathy: an inborn cause of adult hypertension and progessive renal injury?. Curr Opin Nephrol Hypertens 1993; 2: 691-695.

19. Gardiner H, Chaung YF. Reduced arterial distensibility in the fetus may link placental dysfunction in utero and later. BMJ 1999 Dec(letter to the editor): available from: URL: http://www/Biomednet.com/BMJ.

20. Yiu V, Buka S, Zurakowski D, McCormick M, Brenner B, Jabsk K. Relationship between birthweight and blood pressure in childhood. Am J Kidney Dis 1999 Feb;33(2):253-60.

 

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