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Variabilidad Interobservador en el Cálculo Semiautomatizado de la Fracción de Eyección por Angiografía

Calvo, Isabel; Galache, José G; Alonso, Carmen;
Diarte, José A; Sanchez-Rubio, Juan;
Molinero, Edmundo; Placer, Luis J

Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España

RESUMEN
Introducción: La correcta identificación de los contornos ventriculares en sístole y diástole es la base del cálculo fiable de la F.E. La utilización del software de cuantificación incorporado a los equipos angiográficos simplifica el cálculo y debería mejorar la reproducibilidad del mismo.
Objetivos: Comprobar su utilidad fundamentalmente en observadores con distinta experiencia.
Métodos: Estudio prospectivo, aleatorizado y analítico, realizado por dos observadores con diferente experiencia. En 100 pacientes consecutivos se efectuaron 200 cálculos de FE, usando el lote de software cuantitativo para el cálculo de la función ventricular izquierda, utilizando el procedimiento automatizado con ajuste manual fino integrado en el sistema cardiovascular monoplanar INTEGRIS H3000 de Philips Medical System.
Resultados: La fracción de eyección (FE) media para el observador con mayor experiencia fue 0,61 ± 0,33 (rango: 0,18-0,90) y para el 2º observador de 0,62 ± 0,34 (rango: 0,16-0,92). El coeficiente de correlación de Pearson fue de 0,85 y la "p" no significativa. En el 78% de los casos la diferencia en la FE obtenida por cada observador fue inferior a 0,09 y en el 38% de los casos < 0,02. Entre los volúmenes telediastólicos (VTD) de las dos muestras la correlación fue de 0,83 y entre los volúmenes telesistólicos (VTS) de 0,88.
En los pacientes con segmentos ventriculares aquinéticos la variabilidad interobservador fue similar (coeficiente de correlación 0,84) y tampoco la presencia de extrasistolia, ni el ritmo basal, la modificaron significativamente.
Conclusiones
1.-La variabilidad en el cálculo de la FE de forma semiautomatizada es baja con independencia del grado de experiencia del observador.
2.-La correlación entre los volúmenes ventriculares obtenidos por distintos observadores por este método es buena.
3.-Las alteraciones de la contractilidad segmentaria, el ritmo y la presencia de extrasistolia influyen poco en la fiabilidad del método.

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INTRODUCCION
   La determinación de los volúmenes ventriculares en sístole y diástole a partir del perímetro de la cavidad ventricular es quizás el más extendido de los métodos para calcular la fracción de eyección (FE) angiográfica

   Se suelen determinar sobre el plano los límites del perímetro de las cavidades en cada una de las dos fases del ciclo cardiaco. Utilizando una ecuación matemática las longitudes perimetrales se transforman en medidas de volumen de la cavidad expresadas en centímetros cúbicos o mililitros

   Lo más habitual para realizar la determinación del perímetro es tomar la proyección oblicua anterior derecha (30º) con lo que se visualiza la cavidad cardiaca delimitada por las paredes anterior y diafragmática. Este sistema presenta la desventaja de no tomar la medida en tres dimensiones y, por tanto, ésta puede verse afectada por las alteraciones segmentarias de la contractilidad en los territorios que limitan el perímetro

   Hoy día existe software de ordenador para señalar el perímetro de forma automática; el sistema permite redefinir posteriormente los bordes de la cavidad ventricular de forma manual si el resultado no es satisfactorio. El nuevo perímetro puede ser marcado de forma parcial o en su totalidad

OBJETIVOS
   Comprobar la utilidad de la determinación de los volúmenes ventriculares en sístole y diástole a partir del perímetro de la cavidad ventricular para calcular la fracción de eyección angiográfica. Demostrar que este sistema es de gran utilidad incluso en observadores inexpertos, permitiendo una buena aproximación a la realidad.

MATERIAL Y METODOS
   En el estudio intervinieron dos observadores: uno con mas de 25 años de experiencia en la realización de estudios hemodinámicos y otro con una experiencia de menos de 8 meses. Recogimos 100 estudios hemodinámicos consecutivos de 100 pacientes que se sometieron a coronariografía por distintos motivos

    Cada observador realizó sobre cada una de las ventriculografías dos cálculos de la fracción de eyección utilizando el trazado automático en primer lugar y, posteriormente, el retoque manual del perímetro de las cavidades ventriculares en cada fase del ciclo cardiaco. Obtuvimos así los volúmenes ventriculares en sístole y diástole y la fracción de eyección. Utilizamos el procedimiento automatizado con posterior ajuste manual fino, integrado en el sistema cardiovascular monoplanar INTEGRIS H3000 de Philips Medical System

   Se calibró el aparato (INTEGRIS H3000) para cada paciente con el fin de determinar el factor que permite corregir la amplificación y distorsión de la imagen; así se obtienen medidas del tamaño real. El sistema de calibración utilizado fue el aceptado internacionalmente: bola metálica (Ø26mm) filmada con la misma incidencia y distancia al tubo y al intensificador de rayos X que el ventrículo izquierdo

   Se analizaron los resultados con el programa SPSS para medicina y se utilizó un nivel de significación de 0,01 para los resultados de la correlación entre las distintas medidas efectuadas

RESULTADOS
   La edad media de los pacientes del estudio fue de 62 años y el índice de masa corporal fue de 27 con una desviación estándar de 3,49 y un rango de 19,73. El motivo de realización del estudio coronariográfico fue: cardiopatía isquémica, valvulopatía, miocardiopatia dilatada o pacientes trasplantados a los que se les hacía estudio hemodinámico de protocolo

   En cuanto al análisis estadístico general, no encontramos diferencias estadísticamente significativas entre los volúmenes diastólico, sistólico y la fracción de eyección determinados por cada uno de los dos observadores. El coeficiente de correlación de Pearson fue excelente para todas estas medidas. Ver tabla 1. Nótese que para los cálculos de la FE el coeficiente de correlación fue de 0,85 para un nivel de significación del 0,01


   En el 78% de los casos la diferencia en la FE obtenida por los dos observadores fue inferior a 0,09 y en el 38% de los casos < 0,02. Estos porcentajes muestran la excelente correlación que existe entre ambos observadores en el cálculo de la fracción de eyección

   A continuación, nos planteamos si existía algún factor que pudiera influir en la excelente correlación que existía entre los observadores. En este sentido, las variables que consideramos fueron: alteraciones del ritmo, masa corporal de los individuos estudiados y alteraciones de la contractilidad segmentaria que hicieran más difícil el trazado del perímetro ventricular. Los resultados se exponen a continuación:

· 41 pacientes presentaron alteraciones del ritmo al hacer la ventriculografía. Estas alteraciones consistieron en extrasistólia ventricular o supraventricular frecuente, arritmias auriculares o fibrilación auricular y alguna racha corta de taquicardia ventricular por irritación del endocardio de la cavidad ventricular. El análisis estadístico reveló que no había diferencias significativas para ninguno de los parámetros estudiados y que el coeficiente de correlación para la FE era de 0,87. Ver tabla 1.
· comprobamos que para los 26 pacientes que presentaban un índice de masa corporal superior a la media seguía existiendo una buena correlación (0,89).
· estudiamos la correlación en el grupo de 29 pacientes que presentaban alteraciones segmentarias de la contractilidad para ver si influían en el cálculo de la FE. No encontramos diferencias estadísticamente significativas (p>0,05) ni entre los volúmenes ni en la fracción de eyección con un coeficiente de correlación de 0,84. Ver tabla 2.

DISCUSION
   Como es sabido, existen otros sistemas para calcular la fracción de eyección angiográfica. En nuestra opinión, uno de los mejores es el que parte del perímetro de la cavidad ventricular para calcular su volumen ya que proporciona resultados aproximados a los valores exactos en la estimación de la fracción de eyección

   Este método presenta la facilidad de ejecución y reproducibilidad suficientes como para poderse llevar a cabo por personal con corta experiencia hemodinámica sin que ello repercuta de forma significativa en el cálculo de la fracción de eyección

   Aunque consideramos que el estudio tiene el número suficiente de pacientes, sin embargo presenta una limitación importante: los volúmenes ventriculares se determinan a partir de una medida en el plano (el perímetro de la cavidad cardiaca en sístole y diástole) que, matemáticamente, se transforma para proporcionar medidas de los citados volúmenes. Esto significa que el cálculo de la FE en pacientes con alteraciones segmentarias de la contractilidad puede estar sesgado.

   En cualquier caso, existe siempre buena correlación entre observadores con distinta experiencia y es un método de gran fiabilidad para el cálculo de la FE aunque ésta se vea mínimamente disminuida en aquellos pacientes con alteraciones de la contractilidad regional.

CONCLUSIONES
   La variabilidad en el cálculo de la FE de forma semiautomatizada es baja con independencia del grado de experiencia del observador

   La correlación entre los volúmenes ventriculares obtenidos por distintos observadores utilizando este método es buena. Este hecho constata la facilidad de aplicación de esta técnica

   Las alteraciones de la contractilidad segmentaria, el ritmo y la masa corporal del individuo influyen poco en la fiabilidad del método; en todos estos casos se obtuvieron excelentes correlaciones.

 

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