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Consumo de Tabaco e Infarto Agudo
de Miocardio en una Unidad Cardiológica

Bianco, Eduardo; Cobas, Joaquín

Asociación Española Primera de Socorros Mutuos (AEPSM),
Montevideo, Uruguay

RESUMEN
Introducción: El Tabaquismo: un factor de riesgo mayor para enfermedad coronaria que incrementa el riesgo de Infarto Agudo de Miocardio (IAM), pero existen trabajos internacionales que refieren que su mortalidad es inferior en los fumadores. En nuestro país no se han realizado estudios al respecto.
Objetivos: Estudiar la relación entre el antecedente de Tabaquismo y las características clínico-evolutivas y la mortalidad del IAM en su etapa intrasanatorial.
Material y métodos: Se realizó una revisión retrospectiva de las Historias Clínicas de 1259 pacientes ingresados por IAM, entre 1987 y 1997. Se tomaron dos poblaciones (tabaquistas y no tabaquistas) y se analizó: distribución sexual y etaria, topografía, clase funcional, administración de trombolíticos y mortalidad en ambos grupos.
Resultados: De los 1259 ingresos, el 39% tenía antecedentes de tabaquismo. Comparativamente, los tabaquistas fueron hombres en mayor proporción (89% vs 57%), fueron diez años más jóvenes, tuvieron mayor frecuencia de IAM de región inferior (41%vs 34%), recibieron más trombolíticos (47% vs 39%), tuvieron una menor mortalidad cruda (4.5% vs 12,8%), y una mayor reducción de la mortalidad, cuando se administraron trombolíticos (58% vs 20%).
Discusión: Se confirma en nuestro país lo observado en otros países: los tabaquistas tienen menor mortalidad en el IAM ,y se repiten las mismas características: son más jóvenes, mayor frecuencia de infarto de región inferior, más frecuentemente hombres y recibieron con más trombolíticos. Esto explicaría las diferencias en mortalidad. De todas maneras, los tabaquistas, tanto en hombres como mujeres, tuvieron menor mortalidad cuando se administraron trombolíticos.
Conclusión: 1) Los tabaquistas presentaron una mortalidad significativamente menor, lo cual se explicaría por un perfil pronóstico más favorable. 2) El tratamiento trombolítico sería más efectiva en tabaquistas, lo que nos sugiere una mayor preponderancia de factores trombogénicos en dicha población. Ambas observaciones necesitan un análisis multifactorial

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INTRODUCCION
   El Infarto Agudo de Miocardio (IAM) ha sido una de las patologías más estudiadas en las últimas décadas, con más de 100.000 pacientes incluidos en diversos estudios multicéntricos, avanzándose en el conocimiento de diversos aspectos del mismo, tanto desde el punto de vista patogénico, fisiopatológico, epidemiológico, clínico-evolutivo y terapéutico. Por otra parte, el consumo de tabaco ha sido definido como un factor de riesgo de riesgo mayor para el desarrollo de IAM (1). Sin embargo, diversas publicaciones científicas, tanto de la era pretrombolítica como trombolítica, informan sobre una aparente "paradoja", dado que los pacientes fumadores ingresados con IAM tendrían una menor mortalidad y mejor pronóstico que los no fumadores (2)(3)(4). En Uruguay, se estima en 3400 el número de nuevos casos de IAM por año. En nuestro país existen pocos trabajos científicos que aporten datos significativos para conocer dicha patología. El más importante ha sido un estudio multicéntrico prospectivo (EMUFI), que incluyó 309 pacientes (5). Pero no existe ningún estudio sobre la importancia del consumo de tabaco en la evolución del IAM.

OBJETIVOS
   El estudio fue realizado con el objetivo de evaluar la relación entre el antecedente del consumo de tabaco y las características clínico evolutivas y mortalidad de pacientes ingresados con diagnóstico de IAM, en una Unidad Cardiológica uruguaya, en su etapa intrasanatorial.

MATERIAL Y METODOS
   Se estudiaron, en forma retrospectiva, las historias clínicas de 1259 pacientes ingresados con diagnóstico de IAM en la Unidad Cardiológica de la Asociación Española Primera de Socorros Mutuos (AEPSM) de Montevideo, entre Junio de 1987 y Junio de 1997. Dicha Unidad es atendida exclusivamente por cardiólogos. Se confeccionó una base de datos con los pacientes incluidos en la revisión.

   El diagnóstico de IAM se basó en la presencia de por lo menos dos de las siguientes características: dolor torácico sugestivo de angor, aparición de nuevas ondas Q, y /o cambios enzimáticos.

   Denominamos infartos anteriores a todos aquellos que tienen comprometida la región anterior y/o lateral, inferiores los que comprometen derivaciones inferiores y/o basales. Múltiples son aquellos que comparten en diversa medida las topografías anteriores. Se analizaron dos poblaciones: 1) Tabaquistas, definidos como aquellos que registraban en su historia clínica el antecedente de tabaquismo, por lo que incluye tanto a los fumadores actuales como a los ex fumadores. Es habitual que muchos médicos uruguayos registren en la historia clínica sólo el dato de: "tabaquismo", sin discriminar si consumen actualmente o no. También se debe considerar que existe un subregistro de dicho antecedente; y 2) No tabaquistas (aquellos que nunca fumaron). Se analizaron las siguientes variables: distribución sexual y etaria, topografía, clase funcional (según clasificación de Killip y Kimball), tratamiento y mortalidad.

   Se realizaron tests de análisis estadísticos (odds ratio, chi cuadrado y valor de p) buscando significación en las variaciones obtenidas en los grupos comparados.

RESULTADOS
   En ese lapso hubo 11.969 ingresos, registrándose 1.259 IAM, lo que constituye un 10.2 % del total. La media etaria general fue de 65.5 años, siendo la del hombre de 63 años y la mujer de 71.5.

   La distribución etaria por década se representa en la gráfica adjunta. Figura 1.

   De los pacientes ingresados con diagnóstico de IAM, 487 (39%) eran tabaquistas y 772 (61%) eran no tabaquistas . Cuando se consideró sólo la población menor de 65 años constituida por 497 pacientes (39%), se observó que 302 (61%) eran tabaquistas y 195 (39%) eran no tabaquistas.

   Cuando se considera los ingresos según sexo, se observa que: Si bien en la población global el 69% (874) son hombres y el 31% (380) son mujeres, en la población tabaquista son hombres el 89% (436) y mujeres el 11% (50), mientras que en la no tabaquista se registran 57% (438) de hombres y 43% (330) mujeres. Si se toma en cuenta el total de ingresados por IAM se comprueba que el 50% de los hombres y el 13% de las mujeres son tabaquistas.

   Con respecto a la distribución por décadas: (Tabla 1)

   Con respecto a la media etaria: para la población global fue de 65 años, mientras que en la población tabaquista fue de 59,6 y en la no tabaquista de 69,5 años. Cuando se evaluó según sexo, se observó que en los hombres fue de 59,5 años para los tabaquistas y de 66,7 años para los no tabaquistas, mientras que en las mujeres de 62,7 años y de 72,8 años respectivamente.

   Con respecto a la topografía del IAM:
   Observamos que la distribución en los tabaquistas fue de 40% (190) de región anterior y 41% (199)de región inferior y 12% (62) de IAM no Q, mientras que en la de los no tabaquistas fue de 43% (331) en la región anterior y 34% (262) en la región inferior y 14,5% (112) de IAM no Q.

   Según clase funcional: (Tabla 2)

   Definimos tres tipos de tratamientos: Convencional (analgésicos, vasodilatadores, aspirina, betabloqueadores), les fue administrado a 734 pacientes (58 %).

   Tratamiento fibrinolítico: al tratamiento precedente les fue agregado tratamiento fibrinolítico, ya en base de estreptoquinasa (ETQ) o bien en base a Activador Tisular de Plasminógeno (rtPa). Se realizaron 499 tratamientos (40 %). Angioplastía primaria: Se realizó angioplastía coronaria como primer acto terapéutico. Se realizaron 26 tratamientos (2 %). Con respecto al tratamiento trombolítico, el mismo fue aplicado en el 47% (257/487) de los Tabaquistas ingresados con IAM, mientras que sólo lo recibieron el 39% (269/772) de los No tabaquistas. Cuando consideramos la mortalidad de esta población estudiada, observamos que: La mortalidad global fue de 9,6% (121/1259), mientras que al considerar sólo la población tabaquista fue del 6 % (29/487) y en la no tabaquista de 12,8% (99 /771).

   Cuando se discrimina la mortalidad según sexo encontramos que: (Tabla 3)

   En los hombres, los tabaquistas tuvieron una mortalidad del 6,4 % (28 casos) y los no tabaquistas de 8,6% (38 casos), mientras que en las mujeres: tabaquistas 2% (1 caso) y no tabaquistas 16% (54 casos).

   La mortalidad según clase funcional:
   En los Tabaquistas : KK I 2,8%; KKII 2,7%; KKIII 21%; KKIV 46%
   En los No tabaquistas: KKI 7%; KKII 26%; KKIII 16%; KKIV 75%.

   La mortalidad cuando se considera tratamiento trombolítico: (Tabla 4)

   La mortalidad de la población fumadora cuando se considera la realización de tratamiento trombolítico fue del 2.6% (6/230), mientras que en la población no fumadora la mortalidad fue de 11% (30/269).

DISCUSION
   En esta muestra poblacional, con las limitaciones de subregistro y de no discriminación entre consumidores activos y antiguos consumidores que mencionamos previamente, el consumo de tabaco tiene mayor relación con el ingreso por IAM en menores de 65 años, observándose que la media etaria de aparición en el IAM en los tabaquistas es aproximadamente 10 años más precoz que en no tabaquistas. A nivel sexual, la relación entre consumo de tabaco e IAM es más ostensible en el sexo masculino, dado que el 50% de los hombres, y sólo el 13% de las mujeres, tienen dicho antecedente . Ello podría estar de acuerdo con la etapa evolutiva de la epidemia de tabaquismo en nuestro país, en donde el hombre estaría en descenso tanto en el consumo como en el daño vinculado al consumo de tabaco, mientras que la mujer se encuentra en pleno ascenso, y recién comenzando a sufrir las enfermedades tabacodependientes (8). Al analizar la topografía, se observa una mayor incidencia de la topografía inferior en los tabaquistas. No existieron diferencias significativas con respecto a la clase funcional entre ambos grupos.
Desde el punto de vista de la terapéutica, los tabaquistas reciben trombolíticos en mayor proporción, y dicho tratamiento reduce la mortalidad en mayor proporción (58%) que en los no tabaquistas (20%). Con respecto a la mortalidad global, los tabaquistas en cualquier nivel etario evidencian aparentemente una menor mortalidad , tanto en hombre como en mujeres. Confirmando, también en nuestro país lo observado en estudios en estudios internacionales.

   Un estudio israelí (2), que estudió la relación entre tabaquismo y mortalidad en el IAM a los 30 días, mostró una mortalidad en tabaquistas de 6% y de no tabaquistas de 15,7%, hallando como diferencias entre ambas poblaciones, que los tabaquistas son 10 años más jóvenes, son hombres más frecuentemente (y los hombres tienen mayor mortalidad que las mujeres, cualquiera sea el grupo etario), tienen más frecuentemente IAM de topografía inferior (que tiene menor mortalidad), tienen menor incidencia de IAM previo, angina, HTA y diabetes, menor clase funcional al ingreso, reciben más frecuentemente trombolíticos y aspirina. Pero luego del ajuste según edad, características basales, terapia trombolítica y procedimientos invasivos, la mortalidad a 30 días y a 6 meses, no evidencia diferencias significativas entre fumadores y no fumadores. El modelo tiene un poder de 0.80 para un OR de 0,50 y con un alpha de 0.1.

   Ishibara (6) estudió los hallazgos angiográficos agudos en el IAM, y consideró su relación con el consumo de tabaco, hallando que después de la trombolisis se logró un grado TIMI 3 en el 32% de los fumadores y en el 18% de los no fumadores, con lo cual al revascularizarse en mayor proporción la arteria ocluida , asociado al mejor perfil del riesgo del fumador al ingreso, se podría explicar el aparente mejor pronóstico del IAM en los tabaquistas.

CONCLUSIONES
   1) El aparente mejor pronóstico del tabaquista en el IAM se explicaría por un perfil de riesgo más benigno en el momento de la admisión (edad, sexo, topografía, tipo de tratamiento recibido, etc).

   2) La mayor respuesta de los tabaquistas al tratamiento trombolítico sugiere la hipótesis de que en la fisiopatología del IAM que ocurre en dicha población, tendrían mayor influencia los factores trombóticos que en los no fumadores.

REFERENCIAS

1. The health consequences of Smoking: Cardiovascular Diseases: A Report of the Surgeon General. US Office on Smoking and Health. Washington , DC: US Government Printing Office; 1989: 179-203.

2. Smoking and Prognosis After Acute Myocardial Infarction in the Thrombolytic Era (Israeli Thrombolytic National Survey. Gottlieb,S; Boyko, V, et als. JACC Vol.28, No.6 November 15, 1996: 1506-13.

3. Smoking is not a protective factor for patients with acute myocardial infarction: the viewpoint of the GISSI-2 study. Maggioni, AP, Piantadosi, F, Tognoni G, Santoro E, Franzosi MG. G Ital Cardiol 1998 Sep; 28(9): 970-8.

4. Evaluation of paradoxic beneficial effects of smoking in patients receiving thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: mechanism of the "smoker's paradox" from the GUSTO-I trial, with angiographic insights. Global Utilization of Streptokinase and Tissue-Plasminogen Activator for Occluded Coronary arteries. Barbash GI, Reiner J, Whit HD, Wilcox RG , Armstrong PW, Sadowski Z, Morris D, Aylward P, Woodlief LH, Topol EJ. J Am Coll Cardiol 1995 Nov 1;26(5): 1222-9.

5. Estudio Multicéntrico Uruguayo de Fibrinolíticos en el Infarto Agudo de Miocardio (EMUFI). Rev. Urug Cardiol 1998;3;65-75.

6. Clinical implications of cigarette smoking in acute myocardial infarction: acute angiographic finding and long term prognosis. Ishibara M, Sato H, Tateishi H, Kawagoe T, Shimatani Y, Kurisu S, Sakai K, Ueda K. Am Heart J 1997 Nov;134(5 Pt 1): 955-60.

7. How do smokers differ from nonsmokers in their response to thrombolysis? (the TIMI-4 trial).Zagher D, Cercek B, Cannon CP, Jordan M, Davis V, Braunwald E, Shah PK. Am J Cardiol 1995 Feb 1; 75 (4): 233-6.

8. La epidemia de tabaquismo en el Uruguay. Bianco, Eduardo. Premio "Ministerio de Salud Pública 1999", Academia Nacional de Medicina, Ministerio de Educación y Cultura, Montevideo, Uruguay.

 

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