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Niveles de Acth en Intervenciones de
Bypass Aortocoronario con
Circulación Extracorpórea

Rodríguez, Justino; Corona, Pedro;
Pérez, Miguel Angel; Pérez, José Luis;
Morillas, M. Consolación

Servicio Medicina Intensiva, Clínica San Roque, Las Palmas de Gran Canaria;
Servicio Medicina Intensiva, Hospital Militar Gómez Ulla, Madrid

RESUMEN
Objetivo: Analizar las variaciones de la ACTH en intervenciones de bypass aortocoronario con circulación extracorpórea (CEC) durante un periodo de 5 días.
Métodos: Estudio prospectivo, sin randomizar, seleccionando 25 pacientes, todos de sexo masculino, a los que de forma programada se les va a realizar un by-pass aortocoronario con CEC. Están excluidos los que presenten una ACTH basal fuera de rango. Se realizaron 5 tomas de sangre para la determinación de la ACTH. La 1ª toma el día previo a la cirugía; la 2ª toma durante la CEC en el momento de máxima hipotermia; la 3ª toma a la llegada a la UMI; la 4ª toma al día siguiente de la cirugía; la 5ª toma al 5º día de la cirugía. El método estadístico empleado fue el Test de la t de Student entre las diferentes tomas, aceptando como significativos valores de p inferiores a 0.05.
Resultados: Los resultados de las diferentes tomas fueron de 15.32 ± 11.36, 23.68 ± 19.96, 31.78 ± 25.16, 16.62 ± 13.81 y 12.51 ± 9.55. El análisis estadístico demostró, que a pesar de una subida importante de los valores durante la intervención y en el día posterior a ella, solamente la comparación de los valores iniciales con los finales mostró una significación de p = 0,005. Estos resultados intermedios no mostraron diferencias significativas ya que aún siendo más elevados presentan una desviación estándar muy superior debido a variaciones interpersonales importantes.
Conclusiones: Se demuestra un ascenso de la ACTH durante y después de una intervención de by-pass aortocoronario. El posterior descenso mantiene significativamente altos los valores de ACTH al 5º día postintervención con respecto a los valores basales.

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INTRODUCCION
   Desde el primer trabajo sobre hormonas tiroideas y circulación extracorpórea publicado por Taylor y cols, en 1978 hasta los más recientes, se constata una alteración en los niveles de las hormonas tiroideas en general y en concreto de la ausencia de respuesta de la TSH en los pacientes intervenidos por cardiocirujanos bajo circulación extracorpórea, Estas alteraciones se inician durante la intervención quirúrgica y persisten aún 24 horas después de la cirugía. No hay estudios que se prolonguen este periodo.

OBJETIVO
   Analizar las variaciones de la ACTH en intervenciones de bypass aortocoronario con circulación extracorpórea (CEC) durante un periodo de 5 días.

METODO
   Estudio prospectivo, sin randomizar, seleccionando 25 pacientes, todos de sexo masculino, a los que de forma programada se les va a realizar un by-pass aortocoronario con CEC en el Servicio de Cirugía Cardiaca del Hospital Militar Central "Gómez Ulla" de Madrid.

   Los criterios de inclusión fueron: Varones de edad superior a 18 años. Eutiroideos clínicos y analíticos. Cirugía programada. Que se emplee circulación extracorpórea. Ingresar vivo en UMI. Se realice de forma aislada técnica de revascularización miocárdica.

   Los criterios de exclusión fueron: administración de Amiodarona en los 30 días previos a la intervención quirúrgica. Administración de betabloqueantes en los 7 días previos a la intervención quirúrgica. Mujeres.

   Todos los pacientes fueron intervenidos por el mismo equipo quirúrgico y anestesiados por el mismo anestesista. Durante la intervención quirúrgica se monitorizaron: ECG. Presión arterial sistémica y pulmonar invasiva. Gasto cardiaco y saturación venosa mixta en arteria pulmonar. Pulxiosimetría. Fracción inspiratoria de oxígeno. End tidal CO2. Concentración inspiratoria y espiratoria de gas anestésico inhalado. Temperatura en sangre y vesical. Diuresis horaria.
Están excluidos los que presenten una ACTH basal fuera de rango.

   Se realizaron 5 tomas de sangre para la determinación de la ACTH. La 1ª toma el día previo a la cirugía; la 2ª toma durante la CEC en el momento de máxima hipotermia; la 3ª toma a la llegada a la UMI; la 4ª toma al día siguiente de la cirugía; la 5ª toma 5 días después de la cirugía.

   Las determinaciones de TSH se realizan según método cuantitativo en suero mediante técnica competitiva de radioinmunoensayo, con un rango de medición de < 0,00025 a 150 µU.I./ml de TSH. Los rangos de referencia fueron de 0,13 a 4,68 µU.I./ml una especificidad < 0,01%.

   El método estadístico empleado fue el Test de la t de Student entre las diferentes tomas, aceptando como significativos valores de p inferiores a 0.05.

RESULTADOS
   Siguiendo el proceso determinado en el método hemos obtenido los siguientes valores correspondientes a las cinco tomas. En la primera obtuvimos un valor medio de 15.32 con una desviación estándar de 11.36. En la segunda toma observamos un valor medio de 23.68 con una desviación estándar de 19.96. En la tercera toma se obtuvo un valor medio de 31.78 con una desviación estándar de 25.16. En la cuarta toma los resultados presentaron un valor medio de 16.62 con una desviación estándar de 13.81 y en la quinta y ultima toma los valores medios fueron de 12.51 con una desviación estándar de 9.55.

   La aplicación del Test de la t de Student solo mostró una diferencia significativa entre los valores iniciales y los valores finales con una significación de p < 0.005. Aunque los valores mostraron grandes modificaciones nos encontramos también con grandes amplitudes en los valores de las desviaciones estándar lo que impide que se alcance el grado de significación deseado.

   La utilización de Tests menos estrictos mostraría diferencias significativas pero hemos querido afinar al máximo los resultados estadísticos a riesgo de no obtener resultados suficientemente positivos. Para analizar los resultados debemos de considerar que la hormona adrenocorticotropica o ACTH esta secretada por la adenohipofisis y estimula la corteza suprarrenal para segregar glucocorticoides, cortisol,... Auque esta hormona se segrega habitualmente en pequeñas cantidades esta secreción se puede ver hasta 20 veces aumentada en pocos minutos en caso de estímulos desencadenados por mecanismos de alarma fisiológica. La situación de agresión quirúrgica y más aun la utilización de una bomba cardiaca potencia la producción de ACTH como podemos ver por los resultados obtenidos. Sin embargo, debemos considerar que determinadas substancias como el propio cortisol provocan efectos que limitan la producción de ACTH por un sistema de retroalimentación negativa.

   El importante consumo de cortisol en estas situaciones hace que a su vez obtengamos valores altos de ACTH. Esta situación puede ser muy beneficiosa para el paciente en situación critica ya que el cortisol potencia de forma muy importante diversas actividades metabólicas como son el aumento de aminoácidos sanguíneos y un aumento de la síntesis proteínica en el hígado.

   Estos aumentos pueden contribuir de forma muy efectiva en el enfermo sometido a by-pass coronario ya que potencia de forma muy importante su recuperación. Sin embargo, no podemos obviar el hecho que cada individuo reacciona de forma muy diferente al stress quirúrgico y ello nos provoca unas diferencias unipersonales importantes que se reflejan en desviaciones estándar de mayor entidad que si hablamos de otro tipo de determinaciones analíticas. Por otra parte existe el hecho que no todos los enfermos llegan a la intervención en el mismo estado metabólico por lo que la secreción de la ACTH se ve muy alterada según el enfermo se encuentre en mayor o menor situación de catabolismo. Aunque ninguno de nuestros enfermos presento una situación de insuficiencia hepática también podríamos encontrar grandes diferencias interpersonales en el caso de que el estudio fuera reproducido incluyendo este tipo de pacientes.

   En resumen podemos pensar que al quinto día de la intervención quirúrgica por by-pass con bomba de asistencia circulatoria la movilización del metabolismo por el cortisol ha sido tan alta que no necesita mantenerse en los niveles previos a la intervención donde el organismo se preparaba para la agresión quirúrgica.

CONCLUSIONES
   Como era previsible la ACTH aumenta durante y después de una intervención quirúrgica de by-pass aortocoronario con circulación extracorpórea. Sin embargo, los valores no llegan a mostrar diferencias significativas durante este periodo debido a las altas variaciones interpersonales que se observan. Al quinto día de la intervención si podemos observar una diferencia significativa a la baja con respecto a los valores iniciales que si son significativos y que podemos atribuir a una estabilización del proceso posquirúrgico así como a determinados factores ligados a la propia situación del enfermo como salida de UCI, menor stress por el resultado obtenido.

 

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