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Tratamiento de los Síndromes Coronarios Agudos en el Area Noroeste del Chubut (1991/2001)

Piegaro, Ricardo; Cohen Arazi, Carlos; Simeone, Carla; Dominguez, Alfredo; Mingo, Marcelo; Fossatti, Alejandro; Romanelli, Liliana; Guazzone, María

Hospital Zonal de Esquel (HZE); Instituto Médico los Alerces (IMLA) Esquel - Chubut - Argentina

RESUMEN
Introducción: En Chubut las enfermedades cardiovasculares representan la primera causa de muerte (29,8%).Administrar precozmente un fibrinolítico(FBL), disminuye mortalidad del IAM (FTT/Lancet/1994).
Objetivos: Analizar:1)Nuestra experiencia en tratamiento de síndromes coronarios agudos (SCA) y 2)Mortalidad hospitalaria.
Material y Métodos: Análisis retrospectivo de ingresos por SCA.Variables:sexo, edad, procedencia rural(GrR)/urbana(GrU), factores de riesgo cardiovascular (FDR), Killip-Kimball/al ingreso (KK), tiempo entre comienzo de síntomas y tratamiento(ventana), diagnóstico de ingreso/Mortalidad hospitalaria. Clasificamos 3 categorías:1)IAM supradesnivel-ST(IAMTM), 2)Angina Inestable(AI) y 3)IAMnoQ.Los IAMTM según tratamiento: IAMTM+STK (recibieron FBL) e IAMTM/NOE,(no elegibles para FBL).FDR:Hipercolesterolemia (colesterol total>250mg%), Hipertensión arterial(HTA),(historia de HTA,>140/90), tabaquismo (+10 cig/día).Ventana útil para administrar FBL= 6 hs. de comienzo del síntoma. FBL=Estreptoquinasa (STK) , 1.500.000 U/I.V,en 1 hora.Límite de confianza 95%.
Resultados: 979 ingresos a UTIHZE;105 por SCA(10.7%)
GrT (n=105)
88 hombres(83,8%),edadX=58,9 años
17 mujeres (16,1%),edadX=68,9 años
GrR (n=36),(34.3%) - GrU (n=69),(65.7%).
*AI           (n=20),(19%)
*IAMnoQ   (n=5),(4,7%)
*IAMTM     (n=80),(76.2%)
              **IAMTM+STK(n=46),(53,7%)
              **IAMTM/NOE(n=37),(46.3%),
                         19:fuera de ventana;
                         6:shock cardiogénico;
                         3:por falta de STK;
                         6:por contraindicaciones para FBL;
                         3:por no diagnóstico
Mortalidad (Tablas 1 y 2):

Mortalidad global=15.2%,(16/105)
*AI mortalidad=0
*IAMnoQ(mort=40%,2/5)
*IAMTM (mort=17,5%,14/80)
                   **IAMTM+STK:11,6%(5/43)
                   **IAMTM/NOE:24,3%(9/37),(NS)
*Mortalidad/procedencia:GrR:(mort=22,2%),(8/36);GrU:(mort=11,6%),(8/69)(p=NS)
*Mortalidad/KK:Con KK:A-B(n=91),(86.6%),(mort=8,79%),30 en GrR(mort=10%) y 61 en GrU(mort=9.8%) (p=NS);Con KK:C-D(n=14),(12.6%),(mort=50%)(p=0.002),6 del GrR (mort=83.3%) y 8 del GrU(mort=25%)
*Mortalidad/FDR:
-Hipertensos(n=69),(65,7%),(mort=15.9%)(p=NS),24 del GrR (mort=25%) y 45 del GrU (mort=11.1%), --Fumadores(n=60),(57%),(mort=10%)(p=NS),20 del GrR (mort=20%) y 40 del GrU (mort=5.3%)
-Hipercolesterolémicos(n=36),(43,3%), (mort=11,1%),(p=NS),8 del GrR (mort=37,5%) y 28 del GrU (mort=3.6%),(p=0,0007)
-Diabéticos(n=14),(13,3%),(mort=35.7%;p=0,02,RR=2,95), 4 del GrR,(mort=75%) y 10 del GrU,(mort=20%),(p=0,004)
Discusión: Más del 85% del GrU recibió FBL entre 0-6 hs(p=0,0002).Desventajas GrR:1)Consulta y diagnóstico tardío,2)Mayoría de médicos rurales sin entrenamiento para utilizar FBL,3)Tratamiento inadecuado y peor pronóstico,4)Mayor derivación al cardiólogo e Incremento del gasto 5)Los SCA llegan fuera de ventana a UTIHZE,7
Indicadores de riesgo de mortalidad:KK/C-D,(p=0,0002) y DBT(p=0,02); Hipercolesterolemia mostró mayor mortalidad en el GrR(p=0.0007).
Conclusión: Sugerimos entrenar recurso humano para iniciar FBL precoz en medio rural para:1-Disminuir la morbimortalidad en SCA.2-Disminuir el gasto en salud por patologías cardiacas crónicas

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INTRODUCCION
   · Las enfermedades cardiovasculares representan la primera causa de muerte en personas mayores de 14 años en la provincia del Chubut (29,8%).
· El IMLA y los 14 hospitales rurales de la zona Sanitaria del Noroeste de la provincia derivan a la Unidad de Terapia Intensiva (UTI) del Hospital Zonal de Esquel (HZE).
· La administración precoz de un fibrinolítico (FBL) disminuye la mortalidad en el IAM (FTT/Lancet/1994).

OBJETIVOS
   1) Analizar nuestra experiencia en el tratamiento de los síndromes coronarios agudos (SCA)
2) Determinar la mortalidad hospitalaria según Killip/Kimbal al ingreso y la procedencia rural/urbano.

MATERIAL Y METODOS
   Esquel es una ciudad de 23.000 habitantes ubicada en el noroeste de la provincia del Chubut, entre la precordillera y la meseta patagónica. El HZE tiene un área de influencia de 60.000 habitantes. El centro asistencial de mayor complejidad de la provincia se encuentra a más de 600 Km. de distancia. El Tiempo de derivación de los 14 hospitales rurales hacia el HZE es en promedio de 90 a 120 minutos. Se analizaron en forma retrospectiva las H. C. de los pacientes (pac) ingresados con diagnóstico de ECA a la UTI del HZE entre el octubre/91 y marzo/01 inclusive. Se definieron para su análisis las siguientes variables: sexo, edad, procedencia rural o urbana, factores de riesgo cardiovascular (FDR), Score de Killip Kimball al ingreso (K), tiempo transcurrido entre el comienzo de los síntomas y el inicio del tratamiento, diagnóstico de ingreso y mortalidad hospitalaria. Los pacientes fueron clasificados en 3 categorías diagnósticas: 1) IAM transmural (IAMTM), 2) Angina Inestable (AI) y 3) IAMnoQ.

   En una 1ª instancia se efectuó un análisis global de todos los pacientes con SCA de acuerdo con su diagnóstico y tratamiento = Grupo Total (GrT). En una 2ª instancia se repitió el mismo análisis según su procedencia rural = Grupo Rural (GrR) ó urbana = Grupo Urbano (GrU). Los pac. con IAMTM fueron a su vez divididos en 2 ramas según el tratamiento recibido: IAMTM+STK = los que recibieron FBL y IAMTM NOE, los que fueron considerados no elegibles para dicho tratamiento. Se consideró hipercolesterolémicos a aquellos pacientes con colesterol total > 250 mg%, hipertensos a aquellos con historia previa de hipertensión arterial con cifras > de 140/90, tabaquismo al consumo de más de 10 cigarrillos/día. Consideramos ventana útil para la administración del FBL a las primeras 6 horas del comienzo de los síntomas. Se utilizó como FBL Estreptoquinasa (STK) en dosis de 1.500.000 U en infusión e.v. en 1 hora. El análisis estadístico se efectuó para un límite de confianza del 95% a través del programa EpiInfo (versión Epi5).

RESULTADOS
   En el período estudiado ingresaron a la UTI del HZE 979 pacientes, de los cuales 105 (10.7%) lo hicieron por un SCA.
Según Sexo y Procedencia (Tabla 1)

   GrT (n = 105): 88 (83,8%) pacientes eran hombres (edad media=58,9 años) y 17 (16,1%) eran mujeres (edad X: 68,9 años) , 36 provenían del área rural (34.3 %) (edad media=60.2 años) y 69 del área urbana (65.7 %), (edad media=59.7años).
Según diagnóstico (Cuadro 1)

   De los 105 pacientes, 80 (76.2 %) ingresaron con diagnóstico de IAMTM, de los cuales 46 pac. recibieron STK = IAMTM+STK (57,5 %) y 34 fueron considerados no elegibles = IAMTM NOE (42,5%), 19 por estar fuera de ventana, 6 por shock cardiogénico, 3 por falta de STK en el HZE y 6 por contraindicaciones para el uso de STK y 3 por no diagnóstico.
Hubo 20 pac. con AI (19 %) y 5 con IAMnoQ (4,7 %) (Cuadro 1 y tabla 1).
17.5 % para los IAMTM (14/80), 11.6 % para los IAMTM+STK (5/43); 24.3 % para los IAMTM NOE (9/37).

   No hubo mortalidad en los pac. con AI (0/20) y fallecieron 2/5 pac.(40%) con IAMnoQ
GrR (n = 36): 27 pacientes con IAMTM (75 %), 7 con AI (19.4 %) y 2 con IAMnoQ ( 5.5 %).
De los 27 pac. con IAMTM, 10 recibieron STK = IAMTM+STK (37.1 %) y 17 fueron considerados no elegibles para el uso de STK = IAMTM NOE (62.9 %).

   GrU (n = 69): 53 pacientes con IAMTM (76.8%), 13 con AI (18.8 %) y 3 con IAMnoQ (4.3 %).
De los 53 pacientes con IAMTM, 33 pacientes recibieron STK = IAMTM+STK (47.8%) y 20 pac. fueron considerados no elegibles para dicho tratamiento = IAMTM NOE (28.9 %).

Mortalidad:
   La mortalidad global de todos los SCA (GrT) fue del 15.2 % (16/105);
GrT =15.2 % (16/105), para GrR= 22% (8/36) y para GrU=11% (8/69). (p= NS)

Mortalidad según K al ingreso: (Tabla 2)
   Con KK A-B ingresaron 91 pacientes (86.6%) 30 en el GrR y 61 en el GrU, con la siguiente mortalidad: GrT(n=8) 8.79%; GrR (n=3) 10% y GrU (n=6) 9.8%.

   Con KK C-D ingresaron 14 pacientes (12.6%), 6 en el GrR y 8 en el GrU con la siguiente mortalidad: GrT 50%; GrR 83.3% y GrU 25 %. (p=0,0002 ; RR= 5,69 / 2.45-13.23).

Mortalidad según Factores de Riesgo (FDR): (Tabla 3).
   De los 69 (65,7%) hipertensos, 24 pertenecían al GrR y 45 al GrU, la mortalidad fue para el GrT= 15.9% ; para el GrR 25% y para el GrU 11.1 % (NS).

   De los 60 (57%) fumadores 20 pertenecían al GrR y 40 al GrU, la mortalidad fue para el GrT=10%, para el GrR 20% y para el GrU 5.3%.(NS).

   De los 36 (43,3%) hipercolesterolémicos, 8 pertenecían al GrR y 28 al GrU, la mortalidad fue para el GrT=11.1%(NS) ; para el GrR 37.5% y para el GrU 3.6 % (p=0,0007; RR= 10,5 /1.2-87.6)

   De los 14 (13,3%) diabéticos 4 pertenecían al GrR y 10 al GrU la mortalidad fue para el GrT 35.7% (p=0,02 , RR=2,95 /1.21-7.23). , para el GrR 75% (p = 0,04) y para el GrU 20%.

MORTALIDAD SEGUN LA VENTANA
   De los 43 IAMTM+STK:10 pertenecían al GrR (23.2%) y 33 al GrU (76.7%).
36 pacientes (83%) ingresaron dentro de una ventana útil de 0 a 6 hs de comenzado los primeros síntomas, de los cuales 25 pacientes lo hicieron entre 0-3 hs y 4 pacientes entre 3-6 hs.

   De los 10 pacientes del GrR solo 5 ingresaron dentro de una ventana útil, pero ninguno lo hizo en el periodo de 0-3 hs

   De los 33 pacientes del GrU, 31 pacientes (93.9 %) ingresaron dentro de una ventana útil, 25 pacientes (80.6%) lo hicieron entre 0-3 hs y 6 pacientes (19.4%) entre 3 -6 hs.

   Solo 2 pacientes ingresaron fuera de ventana en el GrU y el 100% de los pacientes que ingresaron entre 0-3 hs pertenecieron al GrU.

DISCUSION
   En noviembre de 1985 Koren y col. (Universidad de Hadassh, Jerusalén) reportan por primera vez el uso de STK endovenosa en 58 pacientes, con la peculiaridad de que 9 de ellos la recibieron antes de ser internados, demostrando mejor evolución en los que la recibieron precozmente. La trascendencia del factor tiempo fue luego corroborada por el GISSI (Lancet 1986) que demostró que aquellos que recibían el tratamiento FBL en la primera hora experimentaban una disminución de la mortalidad del 47 %. El ISIS-2 (Lancet 1988) mostró una disminución del 32 % de la mortalidad cuando el FBL fue administrado antes de la cuarta hora del inicio de los síntomas y del 42 % cuando se lo administró dentro de la primera hora.

   Las características geográficas y climáticas de nuestra zona hacen imposible la derivación urgente de los pacientes a un centro de alta complejidad, por lo tanto el tratamiento FBL es la mejor medida terapéutica que podemos ofrecerle a los pacientes que cursan un IAM transmural.

   Al no ser un trabajo prospectivo se presentaron diferencias en las conductas terapéuticas dependientes del criterio clínico y la experiencia del profesional a cargo de la guardia.

   En nuestro grupo el 93.9% de los pacientes provenientes del área urbana que recibieron la STK lo hicieron dentro de una ventana de 0-6 hs con una mortalidad global para este grupo del 11%. Los pacientes provenientes del área urbana tuvieron mayor posibilidad de recibir el FBL en el periodo de 0 -3 hs, con una diferencia estadísticamente significativa (p= 0,0002), lo que a la luz de los grandes trial supone una menor mortalidad (no demostrada en nuestro estudio) y mejor evolución a largo plazo.

   Dadas las características de nuestra ciudad consideramos que es posible administrar el FBL dentro de la ventana de 60-90 minutos en un porcentaje importante de pacientes del área urbana.

   Los pacientes que fueron derivados del área rural tuvieron menos posibilidades de recibir el FBL dentro de la ventana útil, aunque no existieron diferencias significativas en la mortalidad.

   De los 36 pacientes que recibieron la STK dentro de una ventana de 0-6 hs, 31 pacientes ( 86,1% ) pertenecieron al área urbana, mientras que de los 6 pacientes que recibieron el FBL entre las 6-12 hs 5 pacientes ( 83.3% ) pertenecían al área rural.

   Esta inversión en las cifras nos lleva a considerar que en estas condiciones los habitantes de la zona rural se encuentran en una situación de desventaja, porque:
1) Tienen menor posibilidad de recibir tratamiento adecuado en el tiempo adecuado
2) Mayores posibilidades de evolucionar mal, con más miocardio dañado (tiempo = músculo)
3) Con un mayor requerimiento de derivación para control posterior por el especialista, dada la mayor incidencia de insuficiencia cardiaca como secuela, lo que sin duda significa
4) un considerable incremento en los gastos.

   En este grupo (GrR)se debe considerar que:
1) Los pacientes consultan más tardiamente,
2) En los hospitales rurales se tarda más en hacer el diagnóstico,
3) La mayoría de los médicos rurales no cuentan con la formación y el entrenamiento adecuado para utilizar estas drogas y
4) La mayoría de los hospitales se encuentran a una distancia tal del HZE, que hace casi imposible la administración de la STK en un período óptimo al momento de su ingreso al HZE.

   El Killip C-D al ingreso fue un indicador de mayor mortalidad (p= 0,0002; RR=5,69 /2.45-13.23),

   El único factor de riesgo aislado que se asoció a mayor mortalidad fue el antecedente de diabetes, con una mortalidad global del 35.7 % (p=0,02 ; RR=2.95 / 1.21-7.23).

CONCLUSION
   Se debe programar un plan de capacitación y entrenamiento del recurso humano del área rural para lograr implementar el tratamiento fibrinolítico en los hospitales rurales de la Zona Sanitaria Noroeste de la Provincia del Chubut a fin de lograr:
1. Disminución de la morbimortalidad de los eventos coronarios agudos.
2. Permitir una mayor accesibilidad al tratamiento adecuado de los SCA a los pacientes del área rural
3.Disminuir los gastos de salud que generan las patologías cardiacas crónicas (insuficiencia cardiaca,
miocardiopatía dilatada, etc.)

 

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