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Presencia de Precondicionamiento
Isquémico Inducido por el Ejercicio,
en Pacientes con Enfermedad Coronaria

Álvarez Gómez, J.A.; Rivas Estany, E.;
Stusser Beltranena, R.J.; Hernández Cañero, A.;
García Barreto, D.; Barrera Sarduy, D.;
Hernández González, R.

Centro de Rehabilitación Cardíaca del Instituto de Cardiología
y Cirugía Cardiovascular, La Habana, Cuba

RESUMEN
Introducción: El precondicionamiento isquémico es un mecanismo cardioprotector que depende de mecanismos metabólicos.
Objetivo: Este estudio tuvo el objetivo de mostrar a través de la isquemia inducida por el ejercicio, la presencia del precondicionamiento isquémico clásico y la segunda ventana.
Material y Método: Se incluyeron 14 pacientes, 9 masculinos y 5 femeninos, que tenían una cardiopatía isquémica demostrada por coronariografía o estudio de perfusión miocárdica, y una prueba ergométrica previa positiva. A todos se les realizó 3 pruebas ergométricas consecutivas (Erg. I, Erg. II, y Erg. III), en las cuales se alcanzaron similares cargas de trabajo individuales, con un intervalo entre ellas de 30 minutos y 24 horas respectivamente, midiéndoles en cada examen variables clínicas y electrocardiográficas. Las diferencias de medias se analizaron con análisis de varianza para mediciones repetidas.
Resultados: Se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las medias de las Erg. I y II (P=.001) y entre la Erg. I y III (P=.05) en las siguientes variables: duración de la isquemia (434 ± 228, 300 ± 177, 314 ± 226); depresión del segmento ST (-2.9 ± 1.3, -2.1 ± 1.3, -2.2 ± 1.1); variación de la pendiente de la relación ST/FC: -507 ± 188, -360 ± 225, -402 ± 180; y entre las Erg. I y III (P=.05) en la duración de la angina (243 ± 66, 172 ± 109, 122 ± 90).
Discusión: La significación estadística en nuestros resultados, para la fase clásica del preacondicionamiento concuerda con la mayoría de los estudios previos, pero la presencia de significación estadística en los resultados para la segunda ventana difieren de los hallados por otros investigadores.
Conclusión: El estudio brinda evidencias de que a partir de la isquemia inducida por el ejercicio, el miocardio puede quedar preacondicionado en la fase clásica y también durante la segunda ventana.

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INTRODUCCION
   El precondicionamiento isquémico es un mecanismo cardioprotector, demostrado en anímales y en humanos (1-5). El mismo depende de factores metabólicos y no de circulación colateral (6-13). Este mecanismo cardioprotector aparece poco después de un episodio isquémico precondicionante (precondicionamiento clásico) el cual disminuye tras varias horas y reaparece a las 24 horas (segunda ventana) para durar entre 48 a 72hrs (14).

OBJETIVO
   Evaluar la presencia de precondicionamiento isquémico inducido por ejercicio a los 30 minutos y a las 24 horas, en pacientes con enfermedad coronaria.

MATERIAL Y METODO
   Se incluyeron 14 pacientes, 9 (M) y 5 (F), con una edad media de 60.5 ± 10.5 años, que tenían una cardiopatía isquémica demostrada, por coronariografía o estudio de perfusión con talio, y una prueba ergométrica positiva de isquemia miocárdica. La investigación comenzó 15 días o más después de la prueba de esfuerzo. Ningún paciente tenía evidencia de hipertrofia ventricular izquierda, trastorno de conducción, enfermedad valvular, o insuficiencia cardíaca, entidades que pueden interferir con la interpretación de los cambios del segmento ST. Ningún paciente tomó digital, nitratos y anticálcicos durante los 4 días previos al comienzo de la investigación y los beta bloqueadores 7 días. Solo podían usar nitroglicerina sublingual durante este periodo de suspensión y los que la usaron en las 48 horas previas al inicio de la investigación fueron separados de la misma. Todos los pacientes dieron por escrito su consentimiento informado y el protocolo de la investigación fue aprobado por el comité de ética del Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, La Habana, Cuba, en concordancia con la Declaración de Helsinki. A todos los pacientes se les aplicaron 3 pruebas ergométricas automatizadas (Erg I, Erg II y Erg III). El protocolo de ejercicio consistió en incrementos de cargas de 25 watts cada 3 minutos, con un intervalo de tiempo de 30 minutos entre Erg I y II y 24 horas entre Erg I y III. Todas las pruebas de esfuerzo fueron realizadas entre las 2:00 p.m.y las 4:00 p.m., con una temperatura en el laboratorio entre 22 y 24 grados centígrados. Un electrocardiograma de 12 derivaciones y la presión arterial por esfigmomanómetro fueron tomados a todos los pacientes en condición basal y después en cada minuto durante el esfuerzo hasta el minuto 10 de la fase de recuperación. Tres derivaciones electrocardiográficas fueron monitorizadas continuamente antes, durantes y después del ejercicio, y un complejo QRS promedio de cada una de las derivaciones pudo ser observado continuamente en la pantalla, como modalidad opcional. El nivel del segmento ST a los 80 ms después del punto J, fue calculado en complejos promediados en cada una de las 12 derivaciones a través de un sistema computarizado (ERGOCID, ICID, Habana, Cuba). La isquemia miocárdica fue diagnosticada cuando el infradesnivel del segmento ST, descendente lento u horizontal, medido a los 80 ms después del punto J, alcanzó un 1mm (umbral isquémico). La duración de la isquemia fue considerada desde el momento que el infradesnivel del ST alcanza 1 mm hasta que el mismo es menor de esa cifra. La recuperación del segmento ST, como el tiempo que medió desde el cese del ejercicio hasta que el ST recupera la línea isoeléctrica. Se midió también la magnitud del infradesnivel del segmento ST en el momento de máximo ejercicio y la evaluación de la pendiente de la relación ST/FC,(15,16) esta última a través de un sistema automatizado, cuando la misma alcanzó valores iguales o inferiores de -140 fue considerada como positiva de isquemia miocárdica. El doble producto (DP), tensión arterial sistólica x frecuencia cardíaca, fue medido para el umbral isquémico y en el momento de mayor magnitud del infradesnivel del segmento ST durante el máximo ejercicio. Los trazados electrocardiográficos fueron examinados a ciegas por dos cardiólogos entrenados designados para la investigación, en caso de desacuerdo la situación fue resuelta por consenso. Antes del comienzo de cada prueba de esfuerzo el paciente fue instruido para reportar rápido el comienzo de la angina y el momento de su desaparición, además de evaluar en una escala de puntaje de 0 a 10, la intensidad de la misma. Los datos se muestran en media y desviación estándar, y en mediana cuando no se ajustaban a la distribución normal, previo histograma y prueba de normalidad Shapiro Wilk. Se realizaron en consecuencia análisis de varianza de una muestra de mediciones repetidas o análisis de varianza no paramétrico de Friedman con el paquete SPSS (SPSS Inc., Chicago, Ill), según requerían los parámetros en estudio. El valor de p < 0.05 fue considerado para una diferencia significativa.

RESULTADOS
   Las medias de los resultados de las tres ergometrías se reflejan en la tabla 1 con 14 pacientes y 7 variables, y en la tabla 2 con 6 pacientes y 5 variables relacionadas con la angina. El umbral isquémico eléctrico, se retardó 43 seg. en Erg II; P< .001, y 53 seg. en Erg III; P< .001, con relación a Erg I . Los DP relacionados con el umbral isquémico eléctrico en Erg II y Erg III también fueron mayores que en Erg I; P> .05. (Ver tabla 1) La magnitud del infradesnivel del ST en el máximo ejercicio, fue mayor 0.8 mm en Erg I que en Erg II; P< .001, y 0.7 con respecto a Erg III; P< .05. La diferencia entre Erg II y Erg III fue pequeña; P> .05. Los DP relacionados con el infradesnivel del ST en Erg II y Erg III fueron mayores que en Erg I; P> .05. La pendiente de la relación infradesnivel del segmento ST/FC fue 147 unidades más negativa en Erg I que en Erg II; P< .001, y 105 más negativa que en Erg III, P< .05. La diferencia fue pequeña entre Erg II y Erg III; P> .05. El segmento ST se recuperó más tarde, 314 seg. en Erg I que en Erg II; P< .001, y 148 seg. más tarde que en Erg III; P< .05. También, hubo 166 seg. de diferencia entre Erg II y Erg III; P< .05. Con medianas, hubo 180 seg. de diferencia entre Erg I y Erg II, y entre Erg II y Eg III; P< .05, pero no hubo diferencia entre Erg I y Erg III; P> .05. La duración de la isquemia eléctrica fue 134 seg. mayor en Erg I que en Erg II; P< .001, y 120 seg. mayor que en Erg III; P< .05. Entre Erg II y Erg III la diferencia fue pequeña; P> .05. Todas las diferencias de las variables eléctricas entre Erg I y Erg II fueron mayores que las de Erg I y Erg III. La angina apareció más temprano, 20 seg. en Erg I que en Erg II, siendo mayor y significativa la diferencia de 50 seg. entre Erg I y Erg III; P< .05. (Ver tabla 2) Los DP relacionados con el umbral anginoso en Erg II y Erg III fueron ligeramente mayores que en Erg I, P> .05. Las media del puntaje de autoevaluación de la intensidad del dolor anginoso en Erg I, fue mayor, 2.3 que en Erg. II y 3.8 mayor que en Erg III, siendo ambas diferencias significativas; P< .05. La angina desapareció 61 y 68 seg. más tarde en Erg I que en Erg II y Erg III, respectivamente, con significación de ambas diferencias; P< .05. La duración de la angina fue mayor en Erg I que en Erg II y Erg III, con significación los 121 seg. entre Erg I y III; P< .05.



DISCUSION
   Se usa como modelo clínico, la isquemia inducida por ejercicio, probablemente el único modelo humano de adaptación miocárdica isquémica, que pueda usarse repetidamente a intervalos de tiempo definidos.(17-19) Encontramos una serie de resultados que expresan adaptabilidad o protección del miocardio en las Erg II y Erg III en relación con Erg I. Estos fueron: el retardo del umbral isquémico eléctrico o anginoso, la menor magnitud del infradesnivel del segmento ST en el ejercicio máximo, la menor negatividad de la pendiente de la relación del infradesnivel del segmento ST/FC, la más rápida recuperación del segmento ST, el alivio más temprano de la angina, y la menor duración de la carga isquémica total eléctrica y anginosa. El doble producto incrementó durante la segunda y tercera prueba ergométrica en comparación con la primera, pero sin significación estadística.

   Williams et al,(20) y Okazaki et al,(21) en pacientes con una lesión simple de la arteria coronaria descendente anterior, sometidos a dos pruebas de stress (estimulación eléctrica auricular y ejercicio, respectivamente) midiéndoles el flujo a través del seno venoso coronario, demostraron que no hubo incremento del flujo en las segundas pruebas en relación con las primeras y sí de las variables que expresaban cardioprotección, sugiriendo que la misma no se debía al incremento del flujo sino a un mecanismo cardioprotector metabólico como el precondicionamiento isquémico.

   Recientemente, Tomai et al,(22) sometieron a un grupo de 15 pacientes a un protocolo muy parecido al nuestro, de tres pruebas ergométricas consecutivas, con 10 minutos entre la primera y la segunda, y 24 horas entre la segunda y la tercera. El encontró en la segunda prueba la existencia de cardioprotección por precondicionamiento isquémico, no así en la tercera. En la tercera prueba las variables que expresan isquemia fueron de menor intensidad que en la primera, pero estas diferencias fueron halladas para un menor consumo miocárdico de oxígeno en relación con la primera (DP), concluyendo que esta cardioprotección en la tercera prueba se debía, más que al precondicionamiento isquémico, al efecto del entrenamiento vinculado al fenómeno de warm-up. En contraste con los resultados hallados por Tomai, nosotros encontramos en nuestro estudio que el consumo miocárdico de oxígeno relacionado con las variables que expresan isquemia miocárdica, fue mayor en la tercera prueba en relación con la primera, aunque sin significación estadística por lo ya explicado. Por esto no podemos excluir nosotros tan categóricamente como él, la probable participación de la fase tardía del precondicionamiento isquémico, inducido por el ejercicio, como causa de la cardioprotección hallada a las 24 horas.

CONCLUSION
   Cuando la isquemia es inducida por el ejercicio, hay menor evidencia de isquemia a los 30 minutos y a las 24 horas, y el precondicionamiento isquémico pudiera ser el mecanismo generador de ambas.

REFERENCIAS

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22. Tomai F, Perino M, Ghini AS, Crea F, Gaspardone A, Versaci F, Chiariello L, Gioffre PA: Exercise-induced myocardial ischemia triggers the early phase of preconditioning but not the late phase. Am J Cardiol 1999;83:586-588

 

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