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Angioplastía renal: Resultados
intrahospitalarios y a largo plazo

Alvarez Iorio, C. Alejandro;
Ordóñez, Fernando; Alvarez Iorio, Carlos

Hospital Privado del Sur, Bahía Blanca, Argentina

SUMMARY

RESUMEN
Introduccion: La Angioplastía Renal (ATPR) con Stent (ST) para lesiones ateromatosas y balón para displasias, es el procedimiento (PR) preferido para las estenosis reno-vasculares, por ser menos invasiva, con menor morbimortalidad, una alta tasa de éxito y bajo índice de re-estenosis.
Objetivos: Mostrar nuestra experiencia en una población consecutiva de pacientes con ATPR analizando los resultados Intra-hospitalarios (I/H) y alejados.
Material y Metodos: Se analizan 23 (PR) en 20 pacientes (Ptes), sexo masculino 13, femenino 7, edad media 66 años (23/78) con múltiples factores de riesgo. La indicación de ATPR por HTA 14 PTS, HTA más insuficiencia renal (IR) en 6 ptes., displasia 6 ptes., lesiones ateroesclerotica 18 ptes., 1 pte. era monorreno y 3 ptes. tenían obstrucciones bilaterales. Siete PR con balón y 16 con ST electivo. Se colocaron 17 ST. Hubo 6 PTS con IR, 2 leves (creatinina entre 1.4 a 1.9 mg), 2 moderadas (creatinina entre 2.0 y 2.4) y 2 severas (creatinina > 2.5). Definición éxito del PR la estenósis residual < a 30 % sin complicaciones mayores (óbito, diálisis, IAM).
Resultados: El PR. fue exitoso en el 91% de los casos (21), 1 pte. tuvo óbito I/H por IR e IC, 1 pte. quedó con estenosis residual del 50 %. De la población de 19 ptes. (se excluyó un óbito (I/H) se realizó el seguimiento clínico a 15 (2 no se pudieron contactar, 1 óbito por cáncer de pulmón, 1 nefrectomía por cáncer del riñón dilatado). Entre los hipertensos hubo curación 1, mejorías 11, sin cambios 3. Función renal normal 13 pts, creatinina > 2.00 mg % 2 ptes. Se realizo Ecodoppler Renal en 10 ptes., observándose un índice reno-aórtico < 3.5 en 7 ptes., >3.5 en 2 ptes.; no se pudo evaluar por mala ventana 1 pte.. Como complicación hubo 1 Perforación de la arteria Renal sin consecuencias y todos los ptes. con IR previa duplicaron los valores de urea y creatinina que se normalizaron con hidratación y manitol. Ninguno necesitó diálisis.
Conclusiones: La ATPR demostró ser un método de tratamiento eficaz y seguro, con alta tasa de éxito inicial, baja morbimortalidad i/h. En el seguimiento alejado hubo un predominio de pacientes con mejoría de su hta, bajo índice de agravamiento de la función renal y baja tasa de re-estenosis clínica.

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INTRODUCCION
   La estenosis de la arteria renal es responsable de aproximadamente el 5% de la totalidad de casos de hipertensión arterial (HTA) y ha sido implicada como un factor clave en el deterioro de la función renal. La enfermedad obstructiva renal puede resultar en HTA pobremente controlada o acelerada, deterioro o pérdida de la función renal y edema pulmonar recurrente. La historia natural resulta en un proceso de evolución progresiva en el que aproximadamente un 15% de las estenosis progresan a oclusión. Las técnicas de revascularización quirúrgica con by-pass aorto-renal, espleno-renal o hepato-renal, debido al alto riesgo de mortalidad (global del 5,6%; 8,1% cuando involucra la aorta y 4,1% cuando se evita) y morbilidad sumado a un 5% de fallo temprano de by-pass y a un 5,3% de necesidad de reoperación, han caído en desuso. La angioplastía renal (ATPR) introducida por Gruntzig en 1978, ha asumido un rol prominente en el tratamiento de la HTA reno-vascular. La ATPR con stent para lesiones ateromatosas y balón para displasias, es el procedimiento (pto.) preferido para las estenosis reno-vasculares, por ser menos invasiva, tener menor morbimortalidad, una alta tasa de éxito y bajo índice de reestenosis.

OBJETIVOS
   Mostrar nuestra experiencia en una población de pacientes con angioplastía transluminal periférica renal, analizando los resultados intrahospitalarios y a largo plazo.

MATERIAL Y METODOS
   Se realizó un análisis retrospectivo de 20 pacientes (ptes.) a quienes se les había practicado angioplastía renal. 13 ptes. de sexo masculino, 7 ptes. de sexo femenino, con una edad promedio de 66 años (23/78) y múltiples factores de riesgo cardiovascular. Todos los ptes. eran HTA, 10 ptes dislipémicos, y 8 ptes. tabaquistas. Esta era una población de muy alto riesgo ya que es de gran importancia remarcar la frecuente comorbilidad vascular. 9 ptes. (45%) eran portadores de cardiopatía isquémica, 3 de ellos revascularizados por cirugía cardíaca (CRM) y 3 por angioplastía coronaria (AP). 11 ptes. eran portadores de arteriopatía periférica, 4 revascularizados por cirugía de by-pass periférica y 2 por angioplastía. 4 ptes tenían enfermedad obstructiva carotídea de los cuales 2 fueron revascularizados por endarterectomía carotídea. 2 ptes presentaban insuficiencia renal (IR) leve definida por niveles de creatinina sérica (CEV) entre 1.4 y 1.9 mg/dl, 2 ptes. IR moderada definida por CEV entre 2.0 y 2.4 mg/dl y 2 ptes. IR severa definida por CEV mayor de 2.5 mg/dl.

   La indicación de angioplastía renal (AR) fue en 10 ptes. por HTA de difícil manejo con obstrucción arterial renal unilateral, en 7 ptes. por HTA más IR con obstrucción unilateral (1 de los ptes. era monoreno), y 3 ptes. por HTA con obstrucciones bilaterales. Se realizaron 23 ptos., 6 a lesiones displásicas, 16 a lesiones ateroscleróticas ostiales y 1 a una lesión aterosclerótica no ostial. En los 6 casos de displasia fibromuscular de la arteria renal, se realizó el diagnóstico de estenosis renal en 4 ptes por renogramas radioisotópicos sensibilizados con captopril y en los otros 2 por eco-doppler renal. En los 14 casos restantes de lesiones ateroscleróticas se llegó al diagnóstico de estenosis renal por medio de aortogramas con visualización de arterias renales realizados en forma rutinaria durante procedimientos angiográficos diagnósticos de otros territorios vasculares en pacientes con HTA de difícil manejo. Todos los ptes. tenían documentación angiográfica de lesiones severas, definidas estas por obstrucción de la luz de la arteria renal mayor al 70% evaluado por estimación visual y análisis cuantitativo.

   Se pudo realizar seguimiento a 15 de los 20 ptes. De los 5 ptes. a los cuales no se les pudo realizar seguimiento, 2 no pudieron ser contactados, 1 obitó por cáncer (CA) de pulmón, otro por CA de riñón y otro pte. obitó en el hospital por IR e insuficiencia cardíaca aguda una semana posterior al procedimiento. Se realizó seguimiento clínico evaluando eventos y el comportamiento de las cifras de tensión arterial registradas en 3 tomas en el consultorio antes del procedimiento y en las consultas posteriores. También se evaluó la función renal mediante la determinación por laboratorio de los niveles de urea y CEV antes del procedimiento y en las consultas posteriores y la permeabilidad vascular solo en 10 ptes con eco-doppler de la arteria renal, evaluando el índice reno-aórtico (IRA).

TECNICA DE PROCEDIMIENTO
   Se realizaron 4 ptos. por vía braquial derecha, y se utilizaron set de 8 french (fr) y 90 cm de longitud o catéteres guía multipropósito 8 o 9 fr. 19 ptos. fueron realizados por vía femoral utilizándose catéteres guía renales 8 fr. En ambos accesos se emplearon catéteres balones coronarios. En 9 ptos. se trató a la arteria renal derecha y en 14 a la izquierda. Se realizó ATPR con balón en 7 ptos (6 casos de fibrodisplasia renal) y se colocaron 17 stents ( Palmaz 12 AVE 2,Jostent 2 y Enforcer 1).

DEFINICION DEL EXITO TECNICO Y DE LOS RESULTADOS CLINICOS
   El procedimiento fue definido como técnicamente exitoso cuando se observaba una lesión residual igual o inferior al 20% de obstrucción de la luz de la arteria por estimación visual y análisis cuantitativo de la imagen angiográfica.
Con respecto al comportamiento de la tensión arterial (TA), curación fue definida por una TA inferior a 140/90 mmhg sin recibir el pte. tratamiento antihipertensivo. Mejoría fue definida por una TA diastólica = o < a 90 mmhg sin cambios en el número de drogas antihipertensivas o a una disminución en el número de drogas utilizadas (1 o más drogas). La mejoría de la función renal fue definida por una disminución > 15% de los niveles de CEV y deterioro de la misma por un incremento = o > al 15% respecto de los niveles previos al procedimiento.

RESULTADOS
   Todos los ptes. con IR previa elevaron los valores de urea y CEV que se normalizaron con hidratación y manitol. En 1 pto. se observó como única complicación efracción de la arteria renal tratada exitosamente con la insuflación de un balón a baja presión durante 3 minutos.

   Con respecto a los resultados intrahospitalarios se observó éxito angiográfico en 22/23 ptos. (96%). 1 pte. presentó estenosis residual del 50%. En el seguimiento clínico a largo plazo 1 pte. presentó ACV, otro IAM y 2 fueron revascularizados (1 por AP, otro por CRM). Hubo curación de la TA en 1 pte. (7%), mejoría en 11 ptes. (73%) y sin cambios en 3 ptes. (20%).La función renal se mantuvo sin cambios en 12 ptes. (80%) y empeoró en 3 ptes. (20%). La permeabilidad de la arteria renal fue evaluada en 9 ptes., observándose un IRA < 3.5 en 7 ptes. (70%) y > 3.5 en 2 ptes. (20%). No pudo ser evaluada en un paciente por mala ventana ecocardiográfica. (Tabla 1)

CONCLUSION
   La ATPR demostró ser un método de tratamiento eficaz, seguro, con alta tasa de éxito inicial y baja morbimortalidad intrahospitalaria. A largo plazo se observó un predominio de pacientes con mejoría en las cifras y manejo de la TA, baja tasa de reestenosis, sin evolución favorable de la función renal en aquellos con IR previa.

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Renal Angioplasty: Intra-Hospitals and Long Term Results

SUMMARY
Introduction: The Renal Angioplasty (RA) with Stent (ST) for atheromatosis lesions and balloon for displasias, is the preferable procedure (PR) for the reno-vascular stenosis, because it's less invasive, with low morbidity and mortality, a high rate of success and low rate of re-stenosis.
Objectives: To evaluate our experience in a consecutive patients population with RA analysing the Intra-hospitals (I/H) and long term results.
Material And Methods: It's been analysed 23 PR in 20 patients (PTS), male 13, female 7, average 66 years old (23/78) with multiples risk factors. The indication of RA was arterial hypertension (AH) 14 patients, AH with renal insufficiency (RI) in 6 patients, displace 6 patients, atheroesclerotic lesions 18 patients, 1 patient had one kidney and 3 had bilateral obstructions. Seven PR with balloon and 16 with ST. It has been placed 17 ST. There were 6 patients with RI, 2 slight (creatinina between 1.4 to 1.9 mg), 2 moderates (creatinina among 2.0 and 2.4) and 2 severe (creatinina > 2.5). Definition success of the PR was the residual stenosis < than 30 % without major complications (death, dialysis, AMI).
Results: In 91% of the cases (21) the PR. was success, 1 patient died I/H because of RI and cardiac insufficiency, 1 patient remain with 50% of the residual stenosis. From the population of 19 patients (one death has been excluded (I/H)), it has been done the clinical following to 15 (2 couldn't be contact, 1 died because of pulmonary cancer, 1 nephrectomy because of extended kidney cancer). Among the hypertensives there was one cured, improvement 11, no changes 3. Normal renal function 13 patients, creatinina > 2.00 mg % 2 patients. It has been done Renal Ecodoppler in 10 patients, finding a reno-aortic index < 3.5 in 7 patients, >3.5 in 2 patients; It wasn't possible to evaluate 1 patient because of poor window. As complication there was a perforation in the renal artery with no consequences and all the patients with previous IR duplicated the levels of urea and creatinina, which they were normalize with hydration and manitol. None needed dialysis.
Conclusions: The RA shown like an effective and secure treatment method, with a high initial rate of success, low morbidity and mortality i/h. In the long term there was a predominance of patients with improvement in there AH, low worsening index of renal function and low rate of clinic re-stenosis.

 

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