Videografias do coração. Um estudo
etnográfico do cateterismo cardíaco

Rosana Horio Monteiro

Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Departamento de História, Brasil.

1era. Parte

Esse trabalho investiga como o conhecimento médico é produzido, e reproduzido, através do uso de imagens no contexto da prática médica. Com base em estudo etnográfico, ele foca um grupo de cardiologistas que realiza cateterismo cardíaco para diagnosticar obstruções coronarianas num hospital-escola localizado na região norte do estado de Nova York, Estados Unidos.

Combinando elementos da literatura sobre mundos sociais e da sociologia e antropologia da medicina, argumento que a interpretação das imagens pode estar ligada à posição social, ao status do médico quanto ao gênero, à sua experiência, formação acadêmica, local na hierarquia profissional, posição na e da instituição em que atua. Desse modo, aquilo que os médicos vêem quando olham uma imagem gerada por artefatos técnicos é produto de certos procedimentos de fixação de evidência socialmente organizados. A interpretação dominante de uma imagem, portanto, não é a única possível e a decisão médica que se orienta a partir dela reflete, tanto do ponto de vista do diagnóstico como do prognóstico, preferências relativas à prática médica.

Concluo que embora os médicos aprendam como ler e interpretar imagens através de treinamento específico, aperfeiçoando suas habilidades durante a prática médica, esse treinamento e essa prática se dão dentro dos limites de determinados 'paradigmas' ou 'escolas'. Ou seja, o que eles 'vêem' é o que 'aprenderam a ver' com base em compromissos, vínculos com determinadas tradições de pesquisa, adquiridos durante a formação acadêmica, na prática profissional junto à instituição em que atuam, em suas áreas de especialização, e enquanto integrantes de determinados segmentos sociais.

VIDEOGRAPHIES OF THE HEART. AN ETHNOGRAPHIC STUDY OF THE CARDIAC CATHETERIZATION ABSTRACT
This work aims to answer questions such as how the process of reading and interpreting medical images is constructed and how these images are judged as diagnosis. Working with ethnography, it focuses on a group of cardiologists performing cardiac catheterization to diagnose coronary obstruction in a school hospital in the state of New York, USA.

Combining elements from the social worlds literature and the sociology of medicine, I argue that visual sense data just what physicians see when they look at an exam are the end product of socially organized procedures of evidence fixation. Although physicians learn how to read and interpret diagnostic images through specific training, improving their skills during medical practice, nothing is more difficult than to know exactly just what they do see. Or in another words, what physicians observe should be grounded in their complex commitments to particular research traditions (their academic background, the institutions they are affiliated, and their field of specialization).

I conclude that although physicians learn how to read and interpret images through specific training, improving their skills during their medical practice, the very training and practice happen inside the limits of certain 'paradigms' or 'schools'. Or in another words, what they 'see' is what 'they learnt to see' based on their commitments, links with certain research traditions. These physicians have got during their academic training, in their professional practice in the institution where they work, in their fields of specialization, and as members of different social worlds.

Introdução
"Aquilo que se vê depende de onde nos situamos e quando. O que pretendemos pela visão é função da nossa posição no tempo e no espaço" (Berger 1988: 12).

A importância e o valor que se atribui à imagem atualmente em ciência reflete-se também na prática médica. É só imaginarmos algumas situações: se alguém tem um resfriado prolongado, com tosse, e vai ao médico, este tem grande probabilidade de pedir um raio X dos pulmões. Uma vez com dores no abdome, uma ecografia ou ultra-sonografia da região são, hoje em dia, exames a que corriqueiramente se submete o paciente. Para as mulheres com mais de 40 anos, o (a) ginecologista deve solicitar uma mamografia a cada dois anos, dependendo da história de vida da paciente ou do país em que vive, e assim por diante. A informação gerada por intermédio de uma máquina e de preferência que gere imagens parece ter precedência sobre outros tipos de informação na elaboração do diagnóstico. Isso ocorre porque como a imagem permite a visualização do suposto problema, ela é tida como uma medida mais objetiva da (a)normalidade; um "retrato" fiel da realidade.

No entanto, como o médico interpreta o resultado desses exames? Como o médico aprende a olhar e a interpretar as imagens? Como ele usa essas imagens para construir seu diagnóstico? Como, enfim, o conhecimento médico é produzido, e reproduzido? Essas são questões que me propus a investigar aqui e, para tanto, optei por: 1) enfocar um procedimento específico de diagnóstico por imagem de uma patologia particular ¾ o cateterismo cardíaco, realizado para diagnosticar obstruções coronarianas e 2) centralizar o estudo num ambiente onde fosse possível acompanhar não só a realização desse exame, mas também o treinamento dos médicos que realizam o procedimento, portanto, um hospital-escola.

Assim, o que o leitor vai encontrar nas páginas que se seguem é o resultado de uma pesquisa empírica desenvolvida de junho a outubro de 1998 num hospital-escola americano, o Merton Medical Center (MMC), localizado no estado de Nova York, [1] onde essa pesquisadora acompanhou regularmente como observadora a conferência semanal de cateterismo cardíaco do hospital, bem como alguns procedimentos de diagnóstico e de intervenção realizados no laboratório de cateterismo da instituição, e a iniciação nesse laboratório de alguns fellows [2] em cardiologia. Além do trabalho de observação, foram realizadas entrevistas com cardiologistas, clínicos, cirurgiões, fellows, todos integrantes da equipe de cateterismo do MMC.

Apesar do trabalho empírico detalhado com uma especialidade médica particular, essa pesquisa pretendeu refletir sobre questões gerais pertinentes ao processo de construção, reprodução e transmissão do conhecimento médico, através de uma análise derivada da intersecção entre os estudos sociais da ciência e da tecnologia, a sociologia da medicina e a antropologia da medicina.

Esperamos que os resultados e a análise aqui apresentados possam contribuir para a construção do conhecimento em tais especialidades.

Dentro desse referencial teórico, nossa atenção voltou-se sobretudo para a prática científica, para o que os cientistas de fato fazem, ou seja, para a cultura científica, seguindo uma linha identificada como simbólico-interacionista, cujo conceito-chave é o de mundo social. Para os interacionistas simbólicos, não há diferença entre conhecimento e trabalho, ou seja, conhecimento científico e a organização do trabalho que o produz são inseparáveis. [3].

Mundos sociais, dentro do referencial simbólico-interacionista, são grupos interativos com compromissos comuns com certas atividades, compartilhando recursos para alcançar suas metas. Assim, disciplinas, especialidades e tradições de pesquisa constituem-se em mundos sociais. Interessa-nos entender aqui como diferentes mundos sociais interagem para produzir coletivamente um fato ¾ um determinado diagnóstico médico, a partir da leitura, interpretação e julgamento de uma dada imagem, capturada do coração de um paciente qualquer através do cateterismo.

As abordagens teóricas que orientam essa investigação são apresentadas e discutidas no capítulo 1, Ver é acreditar: A imagem na prática médica. Nesse capítulo, apresento também um breve histórico da introdução da imagem na prática médica e as mudanças que tal fato acarretou na definição do conceito de evidência médica.

No capítulo 2, intitulado Trabalhando com cardiologistas, descrevo os ambientes hospitalares estudados nessa pesquisa, identificando as suas estruturas organizacionais, os atores que atuam nesses espaços e algumas características do discurso de cada um deles, além de discutir minhas opções metodológicas, sobretudo a escolha da etnografia.

Em (Re)construindo casos, (re)produzindo conhecimento (capítulo 3), trabalho com o material resultante das anotações de campo e das entrevistas realizadas. Interessa-me aqui entender como o médico que apresenta um caso particular organiza diferentes elementos que abrangem do relato do paciente e das descobertas do laboratório, até a observação clínica e os exames a que ele foi submetido, e transforma toda essa informação em um relato persuasivo e plausível. Além disso, procuro analisar como vínculos adquiridos durante a formação acadêmica do médico, na prática profissional junto à instituição em que atua, em sua área de especialização, e enquanto integrante de determinados mundos sociais, são incorporados às informações produzidas pelos diferentes exames médicos, e contribuem para a construção do olhar sobre o que conta como (a)normalidade numa imagem de cateterismo.

Por fim, no capítulo 4, Ver é acreditar?, enfoco, num primeiro momento, a imagem produzida através da mediação do cateterismo, procurando entender como ela é lida por diferentes especialistas, em seus respectivos mundos e submundos sociais, e, em particular, como os fellows aprendem a lê-la e interpretá-la. Em seguida, investigo que fatores interferem na definição daquilo que se vê e na atribuição de significados ao visível. Finalmente, exploro a ocorrência de divergências nas leituras dessas imagens, as circunstâncias em que elas ocorrem e como essas divergências são (ou não) resolvidas.

Em Videografias do coração assumo que o processo de leitura e interpretação de imagens médicas é socialmente construído, e, por conseguinte, que os padrões de normalidade e anormalidade, apesar de legitimados ao serem incorporados à literatura e aceitos como padrão dentro do exercício da prática médica, são convenções estabelecidas a partir de processos de negociação entre diferentes atores sociais. Assim sendo, a interpretação dominante de uma imagem não é a única possível e a decisão médica que se orienta a partir dela reflete, tanto do ponto de vista do diagnóstico como do prognóstico, preferências relativas à prática médica.

Concluo que a interpretação das imagens parece estar ligada sobretudo à experiência e formação acadêmica do médico, à sua área de especialização, à sua posição na hierarquia profissional e à instituição em que atua. Em outras palavras, o que esses médicos 'vêem' é o que 'aprenderam a ver' com base em compromissos, vínculos com determinadas tradições de pesquisa, adquiridos durante a formação acadêmica, na prática profissional junto à instituição em que atuam, em suas áreas de especialização, e enquanto integrantes de determinados mundos sociais.

Nessa pesquisa, defendo o argumento de que a imagem bidimensional do coração que o médico "vê" através do cateterismo não é simplesmente a representação objetiva e neutra de processos que ocorrem no coração. Os médicos "vêem" a imagem do funcionamento do coração através de "filtros" representados por seus compromissos, crenças e preferências de todos os tipos. Todos esse "filtros" são mobilizados e modificam o que se "vê". Importante é não somente aquilo que se vê, mas também aquilo que não se vê.

1. Ver é acreditar: A imagem na prática médica
1.1. Um olhar histórico
Em medicina, sobretudo a partir do século 20, o conhecimento visual, as imagens, e as tecnologias que produzem tais imagens tornaram-se amplamente difundidos. A ciência médica contemporânea organiza-se, em grande parte, em torno da produção e interpretação de imagens.

Depois da Segunda Guerra Mundial, notadamente a partir de 1960, com a união entre os computadores e a tecnologia do raio X, tem sido possível a criação de imagens das estruturas internas e das funções do corpo humano, que vêm somar-se à habilidade do médico na obtenção de diagnósticos de determinadas doenças. Com essas imagens, os médicos podem evitar a cirurgia exploratória e visualizar os órgãos vitais em atividade, identificando bloqueios e detectando sinais de possíveis desordens futuras.

O uso das tecnologias de diagnóstico teve início no final do século 19 com a introdução do estetoscópio e do termômetro na prática médica, instrumentos que, apesar da aparente simplicidade, mudaram radicalmente a forma como os médicos viam a doença, até então definida mais em função das características naturais de cada paciente do que pelo tipo de sintoma manifestado. Acreditava-se que a doença afetava cada paciente diferentemente, dependendo da idade, do sexo, etnia, posição sócio-econômica e status moral (Reiser 1978). A introdução dessas novas tecnologias trouxe implicações fundamentais tanto para a teoria como para a terapia médica, pois mudou a atenção dos sintomas relatados pelos pacientes para aqueles que eram acessíveis através da intervenção da tecnologia.

Com relação ao uso da imagem, historiadores da medicina, como Reiser (1978), apontam a descoberta do oftalmoscópio, em 1850, como o início da tecnologia visual em medicina, depois do estetoscópio, conhecido como instrumento para "ver" o interior do peito humano. Com o oftalmoscópio, podia-se "ver" o interior do olho humano, tornando possível expor as causas de algumas desordens oculares ainda em vida, o que anteriormente era possível somente através da autópsia. Dessa maneira, à avaliação do caráter das mudanças estruturais no olho feita somente a partir do relato de sintomas do paciente somou-se a avaliação pela percepção sensorial direta do médico.

O oftalmoscópio, por facilitar um diagnóstico mais acurado, transformou também a terapia. O uso do oftalmoscópio, ao demonstrar que algumas doenças inicialmente tidas como incuráveis, por terem sido detectadas em seu estágio avançado, de fato podiam ser tratadas quando descobertas prematuramente com auxílio deste instrumento, contribuiu para a mudança do conceito médico de prevalência e de curabilidade das doenças do olho. A laringe seria o próximo órgão a ser visualizado, com a introdução, a partir de 1860, do laringoscópio nos círculos médicos da Inglaterra e dos Estados Unidos.

Antes da invenção do oftalmoscópio e do laringoscópio, as desordens internas em pacientes não eram visíveis a olho nu, exceto se o corpo fosse aberto através de cirurgia. A visão agora competia com o som como a principal "sonda" sensorial do médico pelo interior do corpo humano. Com o estetoscópio foi possível ouvir a doença, com o oftalmoscópio e o laringoscópio, olhar para ela, sem se restringir à aparência e ao testemunho do paciente (Reiser 1978).

Os resultados obtidos com a introdução do oftalmoscópio e do laringoscópio na prática médica contribuíram para o desenvolvimento, no início de 1860, de instrumentos para explorar outras cavidades do corpo que podiam ser acessíveis à visão através de canais anatômicos naturais, como o canal urinário, o reto e a vagina. A observação da vagina, por exemplo, através de um espéculo de metal arredondado, já empregado pelos gregos, começava a ser aceita. Até então, o diagnóstico ginecológico era feito pelas descrições da paciente e pela apalpação de seu abdome pelo médico. Os críticos do espéculo o achavam imoral e ofensivo, mas como um médico da época observou: "Há um velho ditado que diz que "ver é acreditar", e, numa era realística como a presente, é quase como dizer que não ver é não acreditar" (Alfred Meadows. Descriptions of two new vaginal specula. Lancet, vol. 1, p. 692, 1870, apud Reiser 1978: 57).

Como se pode notar, até esse momento a tecnologia visual em medicina resumia-se basicamente a observações do interior do corpo humano feitas, em grande parte, através de canais anatômicos naturais, algumas vezes com o auxílio de instrumentos simples, mas com as imagens sendo registradas diretamente pelo olho humano. Esse cenário começa a ser alterado a partir de 1896, com a introdução do raio X.

O processo do raio X tem sido considerado como uma das mais significativas inovações para a medicina clínica, com a abertura do interior do corpo humano para a inspeção médica. Com o desenvolvimento desse processo, os médicos foram gradualmente revelando os órgãos internos: inicialmente o esqueleto vivo, depois o estômago, os intestinos, a bexiga, os pulmões, o coração e o cérebro. Por volta de 1930, o raio X já possibilitava a visualização de todos os sistemas do corpo humano, tendo sido incorporado em quase todas as áreas da medicina e introduzido na maioria dos hospitais dos grandes centros urbanos através de seus departamentos de radiologia (Bronzino 1990; Kevles 1997).

Sobre o coração, embora haja registros de tentativas de obtenção de imagens desse órgão desde 1907, através de testes em crianças com a injeção de sub-nitrato de bismuto, os procedimentos descritos não se tornaram rotineiros, sobretudo pela dificuldade de controle dos agentes de contraste e pelo movimento do coração que dificultava a captura de imagens pela máquina de raio X. A visualização do coração vivo só foi conseguida no final de 1920, com a introdução do cateterismo [4], uma técnica que consiste na introdução na veia do paciente de um tubo flexível ¾ o cateter ¾ ligado a uma agulha e sua condução até a parte do corpo a ser examinada. O primeiro experimento ocorreu em 1929, quando, depois de praticar com cadáveres, Werner Forssmann, um cirurgião em treinamento num hospital alemão, introduziu um cateter de 30 cm de comprimento em seu próprio corpo e obteve imagens fluoroscópicas [5] do coração.

Reiser (1978) aponta o raio X como um avanço nos sentidos da percepção médica. Antes dele, as fraturas, por exemplo, eram localizadas pelo toque e pela dor sentida pelo paciente ao ser tocado, e alguns defeitos anatômicos eram diagnosticados pelo som proveniente do estetoscópio. A visão, com a introdução do raio X como técnica de diagnóstico, passa a ser considerada como um agente de informação muito mais satisfatório do que a audição ou o toque.

A partir da radiologia convencional foram desenvolvidas novas tecnologias como tomografias (radiografias em planos de corte), artrografias e artrotomografias (radiografias ou tomografias com injeção de meios de contraste), ultra-sonografia ou ecografia (imagens através de ondas sonoras de alta freqüência), medicina nuclear (utilização de radioisótopos para fornecer imagem demarcada de alguns tecidos ou patologias), tomografia computadorizada (tomografias obtidas com emprego de raios X e registro de imagens através de sensores e do computador), ressonância magnética (imagem dos tecidos moles e duros do corpo humano através de um campo magnético e ondas de rádio-freqüência) e radiografia digital (imagens obtidas por sensores e registradas no monitor do computador, que dispensa o filme radiográfico pela utilização de sensores) (Bronzino 1990).

Atualmente, os médicos estão conseguindo "ver" como o corpo funciona, através do tomógrafo de ressonância magnética, apontado por especialistas da área médica como o grande avanço na área de diagnóstico por imagens. Com esses tomógrafos é possível "enxergar" todo o interior do corpo humano em detalhes, distinguindo, por exemplo, com nitidez as áreas branca e cinzenta do cérebro impossível com o raio X convencional.

O que parece estar por trás do desenvolvimento de todas essas tecnologias visuais, que passariam a dominar os procedimentos diagnósticos da medicina no século 20, é a busca por evidências médicas mais precisas, objetivas, colocando-se em discussão os próprios processos de seleção e avaliação da evidência em medicina.

No início do século 19, a evidência médica provinha do relato do paciente, passando, posteriormente, a depender basicamente das próprias impressões sensoriais do médico, com a introdução de técnicas manuais de apalpação e com o desenvolvimento de instrumentos simples, como o estetoscópio. Contudo, gradualmente começa a crescer na medicina uma desconfiança da exatidão com que essas impressões são colhidas junto aos pacientes e armazenadas na memória do médico; uma desconfiança da habilidade do médico em descrever precisamente e recontar essas impressões, e de se envolver profundamente com os fatos que ele havia recolhido. As descrições feitas pelo médico passam a ser desafiadas, assim como as do paciente tinham sido.

Já no final do século 19 e início do 20 duas tendências começam a predominar na medicina. Primeiramente, a perspectiva do paciente o relato de seus sintomas e de sua história passa a ser reconsiderada pelo médico como uma importante evidência, devendo ser utilizada cuidadosamente na avaliação da doença, e, em segundo lugar, reconhece-se que mesmo as tecnologias desenvolvidas até então, e já usadas para a avaliação da evidência médica, estavam sujeitas a erros.

O conceito de erro estava associado a uma alegada subjetividade contida na avaliação sensorial feita pelo médico. Questionava-se, assim, a validade da interpretação feita pelo médico sobre o que ele ouvia, via ou sentia, dado que tais percepções são exclusivamente pessoais e, portanto, ninguém poderia saber, de fato, o que o médico ouvia, via ou sentia, ou como os eventos do dia anterior, por exemplo, ou mesmo a natureza do treinamento do médico, poderiam influenciar sua percepção. Enfim, como o médico atribuía significados ao que ouvia, via ou sentia? Associado à questão da subjetividade, Reiser (1993) identifica outro fator que teria contribuído para a reorientação do diagnóstico na medicina contemporânea: a padronização.

O problema que então se colocava era a necessidade de desenvolver padrões para a aquisição de evidência sensorial que possibilitassem a sua transmissão a outros observadores, quer através do diálogo com colegas de trabalho ou via registros médicos, ou, ainda, artigos científicos. Uma dificuldade freqüentemente relatada pelos médicos, anterior mesmo à introdução das novas tecnologias de diagnóstico, era a socialização e transmissão do conhecimento incorporado sensorialmente através do exercício da prática médica. Esta dificuldade se fazia sentir não apenas em relação a outros médicos menos experientes ou a estudantes, mas também com relação aos próprios colegas, já que as experiências pessoais tendem a ser as mais variadas.

Como estar certo de que uma segunda ou terceira pessoa tinha percebido o mesmo efeito que uma primeira pessoa ao sentir ou ouvir alguma coisa ¾ ou por causa da mudança temporal no caráter biológico do fenômeno observado, ou porque os observadores variavam suas técnicas de investigação ao, por exemplo, pressionarem o pulso mais fortemente do que seus colegas, ou colocarem o estetoscópio em uma posição diferente no peito do paciente para ouvir os sons da respiração (Reiser 1993: 268). Somando-se a essas variações impostas pela análise sensorial, havia o problema do uso da linguagem como meio de troca: como saber, por exemplo, se a pessoa que relatava estar ouvindo um "sopro cardíaco grau 2" tinha interpretado o que foi ouvido da mesma maneira que seus colegas? (Reiser 1993: 269).

O médico americano Alvan Feinstein, em 1960, interessado em padronizar a conduta dos exames físicos, pediu que cada médico de sua equipe especificasse todos os sinais físicos de um paciente que o levava a julgá-lo como normal ou anormal. Os resultados desta experiência apontaram para o fato de que diferentes médicos usavam diferentes critérios para interpretar o que eles observavam através de seus sentidos. De acordo com Reiser, somente depois que Feinstein e sua equipe desenvolveram padrões para usar na identificação de sinais físicos é que as discordâncias entre os membros de sua equipe diminuíram (Reiser 1993: 269).[6]

O desenvolvimento de artefatos técnicos que convertessem esses eventos sensoriais em números, gráficos, e imagens, veio ao encontro dos problemas advindos dessa alegada subjetividade e da falta de padronização, pois se atribuía a tais artefatos uma imutabilidade que ¾ acreditava-se ¾ eliminaria as avaliações controversas da doença, ao produzirem registros que podiam ser prontamente checados e confiados como medidas de algum tipo de alteração. A esses artefatos costuma-se atribuir a capacidade de operarem conforme procedimentos automáticos invariáveis e de produzirem evidências uniformemente confiáveis, livres das imperfeições e predisposições a que estariam sujeitos os fatos recolhidos pelos seres humanos através de seus sentidos naturais.

No entanto, como observam Nelkin & Tancredi (1989), uma vez que um procedimento diagnóstico identifica os marcadores que estão ligados com as doenças, tende-se a classificar todos aqueles que apresentarem os mesmos marcadores da mesma maneira.

O uso rotineiro desse tipo de procedimento pode, contudo, encobrir as incertezas inerentes ao próprio exame, deixando sem questionamento as próprias suposições referentes à interpretação dos dados fornecidos pelo equipamento.

Apesar de os instrumentos serem poderosos armazenadores e transmissores de informação, como observa Reiser (1978), os dados são essencialmente subjetivos, uma vez que em cada observação uma opinião é registrada, ao mesmo tempo em que se registra um fato. Conforme veremos no próximo tópico, os números gerados pelo termômetro, os gráficos produzidos pelo eletrocardiograma, as imagens criadas pela máquina de raio X ou capturadas pelo microscópio, os diagnósticos obtidos pelo computador, são inevitavelmente influenciados pelo operador-observador que avalia os resultados dentro de um determinado contexto sócio-institucional, onde se desenvolve a prática médica. Além disso, as máquinas não têm acesso a uma variedade de fatos não-mensuráveis sobre o ser humano que um médico pode obter somente através de seus próprios sentidos questionando, observando, julgando.

A informação gerada a partir de um diagnóstico produzido por intermédio de uma máquina e de preferência que gere imagens parece ter precedência sobre outros tipos de informação disponível com relação à pessoa sendo examinada, uma vez que aquela informação é vista como uma medida mais objetiva da anormalidade. No entanto, como o médico interpreta o resultado desses exames? Como o médico aprende a olhar e a interpretar as imagens? Que peso ou importância ele confere a essas imagens na composição do seu diagnóstico? Como a interpretação desta imagem orienta a tomada de decisão médica em termos de prognóstico? Como, enfim, o conhecimento médico é produzido, e reproduzido, através do uso de imagens no contexto da prática médica? Essas são questões que me propus a investigar no âmbito de uma técnica específica de produção de imagens para uso médico: o cateterismo cardíaco.

1.2 Os dilemas da representação
A crescente importância da visão e da tecnologia dentro da prática médica torna o exame dessa associação particularmente relevante. As mais tradicionais histórias da visão sugerem que as inovações tecnológicas, tais como a fotografia ou o cinema, resultaram numa suposta documentação crescentemente objetiva das imagens. Jonathan Crary (1995), em Techniques of the observer, chama a atenção para a suposta neutralidade atribuída a tais tecnologias e sugere que a invenção de muitos artefatos ópticos a partir de meados do século 19, como o diorama, o caleidoscópio e o estereoscópio [7], encorajaram o observador a ver de uma forma "codificada" e "rigidamente definida"; um modo de ver novo inerentemente relacionado à modernidade. Para Crary, a modernização da sociedade teria encorajado a transformação da visão humana em "algo mensurável e mutável" (1995: 17).

Em medicina, de forma semelhante ao que Crary observa, pode-se considerar que a crescente substituição dos exames sensoriais realizados pelo próprio médico por outros, intermediados por uma máquina e por profissionais especializados, foi, e continua sendo, encorajada não somente pela crença na maior objetividade e acurácia, mas também pela capacidade de padronização e facilidade de comunicação de dados. Os resultados estatísticos dos exames, processados por computador e imageados na tela parecem ser objetivos, neutros, irrefutáveis, equivalentes a uma suposta verdade única. Assume-se que a presença ou a futura presença da doença será revelada de forma mais acurada através de exames feitos por máquinas e técnicas modernas do que através dos sintomas ou comportamentos relatados pelo paciente.

Com relação à percepção, mais do que produzir representações objetivas, os artefatos tecnológicos determinam como o observador vê, conforme enfatiza Lerner (1992), ao estudar a introdução do raio X na prática médica. Como vimos, o grande apelo inicial do raio X e de outras tecnologias visuais introduzidas na prática médica ? não era somente sua habilidade para detectar objetos ocultos, como corpos estranhos, mas sua suposta objetividade. Mas, apesar de consideradas como definidas e exatas, as imagens obtidas pelo raio X começam a ser formalmente questionadas pelos radiologistas já nas primeiras décadas do século 20, quando se constatou que as melhorias na técnica não foram capazes de eliminar divergências na leitura e interpretação das imagens produzidas.

A suposta objetividade do raio X passa a ser questionada, sobretudo com a divulgação de uma série de estudos desenvolvidos entre 1940 e 1950, que indicavam a variabilidade do observador como um outro importante obstáculo à interpretação objetiva, ou seja, um radiologista examinando um filme podia ver uma lesão que um segundo radiologista poderia ignorar. Trabalhos posteriores forneceram aos radiologistas algumas informações clínicas que realçaram sua habilidade para detectar e excluir lesões significantes e ainda concluíram que radiologistas experientes não são melhores do que uma pessoa comum para detectar objetos-testes de baixo contraste em imagens de raio X.

O raio X, como outras tecnologias, refaz o campo visual em algo tanto familiar como mutável. Como Lerner (1992: 393) enfatiza, "o olho não percebe o que é objetivo, mas o que foi ensinado a ver", similarmente ao que Law e Lynch (1990) observaram ao estudarem o uso de manuais entre os observadores de pássaros (bird-watchers). O que Law e Lynch sugerem é que esses manuais fornecem uma organização descritiva para o ato de ver as espécies no campo.

Segundo Law e Lynch (1990: 273-4), os guias de campo ¾ que podem ser desenhos, pinturas, fotografias ¾ são simplificações que empregam uma teoria tácita da imagem da representação, ou seja, uma idealização da correspondência potencial que pode ser alcançada entre uma representação no texto e o pássaro no campo. Em outras palavras, o guia de campo ou manual não é somente passivo ou inerte com relação ao ato de ver; suas representações inscrevem instruções implícitas sobre como olhar e para o que olhar. O reconhecimento e a discriminação do tipo correto de característica dos pássaros observados (tamanhos relativos, formas e cores) somente serão alcançados procurando-se o que se espera ver.

Por uma perspectiva histórica, os raios X são simplesmente uma de uma longa série de inovações tecnológicas que não somente capacita o observador a ver, mas também o ensina como ver. Assim como ocorre com outros artefatos tecnológicos visuais, ver mais não se traduz necessariamente em uma melhoria da acurácia visual. Apesar de os radiologistas hoje não terem que lidar mais com as sombras manchadas do início, eles precisam aprender como detectar, reconhecer, e interpretar as imagens geradas pelo computador. É preciso investigar como um observador reconhece o que é detectado visualmente, e como esse reconhecimento é transformado em uma interpretação da cena visual.

1.2.1 A falácia das imagens
Existem muitas teorias sobre a forma pela qual as imagens ¾ ou outros tipos de conhecimento ¾ relacionam-se com a realidade.

A maioria delas assume que as imagens relacionam-se com o mundo externo e que há um mundo para o qual elas se referem, um mundo que já estava lá antes que ele fosse representado, e que realmente não muda quando é representado [8]. Ou seja, as relações entre o mundo e as imagens são assimétricas: as imagens podem fazer lembrar um objeto, um objeto nunca pode fazer lembrar uma imagem (Pasveer 1992: 6).

Contudo, Pasveer (1992), ao estudar a introdução do raio X como técnica de diagnóstico da tuberculose, discute justamente a possibilidade de as representações mudarem o mundo representado, ou seja, propõe uma revisão do conceito de imutabilidade dos objetos representados.

No caso do diagnóstico da tuberculose, o raio X, em geral, é considerado como uma ferramenta de diagnóstico melhor do que outras, não sendo capaz, contudo, de afetar a própria "essência" da doença. No entanto, como Pasveer nos mostra, os objetos que os cientistas representam ¾ as doenças diagnosticadas e representadas em medicina ¾ são eles mesmos incorporados e também modificados no processo de produção do conhecimento. Dessa forma, a tuberculose pulmonar, um dos objetos representados pelo raio X, foi re-fabricada simultaneamente com a produção da radiologia como uma especialidade médica e com o conteúdo das imagens de raio X. O que eventualmente foi representado com o uso do raio X foi uma nova tuberculose.

No caso do raio X, segundo Pasveer, não havia um corpo de conhecimento médico com base no qual as aparências do que deveria ser considerado normal e patológico seriam avaliadas, ou seja, não havia qualquer significado implícito nas imagens. Como, então, as imagens de raio X tornaram-se representações adequadas e confiáveis de partes do corpo humano? Como as organizações cognitivas, tecnológicas e sociais de partes do universo médico se transformaram em torno das imagens? De acordo com a autora, conhecimento e prática mudaram juntos com o mundo representado e fizeram do raio X a representação de uma nova realidade.

Como Pasveer afirma, não somente o conteúdo das imagens, suas relações com os objetos representados, foram fabricados: assim também foram aqueles que as produziram e as leram, e os próprios objetos representados (1992: 7).

As imagens são multiplamente mediadas através da experiência, da memória, e por diversos modos de representação. Kassirer (1992), no seu texto de apresentação de uma nova sessão do The New England Journal of Medicine (NEJM), intitulada "As imagens na clínica médica", argumenta que a imagem que se lê é somente um modelo de realidade: as tomografias de um tumor são
somente representações de um tumor; as representações de um ultra-som de uma dada anomalia são ondas sonoras convertidas em imagens de vídeo ou filme, não a própria anomalia.

Nessa sessão do NEJM são apresentadas imagens apontadas como típicas pelos médicos, tanto num consultório, como numa sala de emergência, ou num hospital qualquer. No entanto, como o próprio Kassirer reconhece, uma imagem considerada típica por um especialista pode parecer atípica para outro. Tais discrepâncias, segundo ele, derivam em parte das diferenças no julgamento, treinamento, e experiência do médico [9], mas, por outro lado, também podem ser explicadas pelo polimorfismo natural de muitos fenômenos biológicos, como, por exemplo, as imagens de tomografia computadorizada de uma célula de câncer no pulmão que variam substancialmente, dependendo da localização e do tamanho do tumor, das estruturas envolvidas, e de outras variáveis. E, acrescenta Kassirer, mesmo entre os objetos polimórficos, alguns exemplos são mais prováveis de serem considerados típicos da categoria do que outros. Pode-se esperar, no entanto, que quanto mais polimórfica seja a categoria, maior será o desacordo sobre o que é típico ou não.

Apesar de identificar cuidadosamente muitos dos problemas associados com a interpretação de imagens médicas, Kassirer (1992: 829-830) conclui que "tais modelos, mesmo removidos da realidade, são auxiliares de grande valia para a percepção e interpretação, duas funções críticas para a performance do médico". O autor acrescenta, ainda, que a imagem, se usada apropriadamente, leva a um "atendimento adequado do paciente".

Apesar de concordarem com Kassirer sobre a contribuição dos avanços tecnológicos na área da imagem para o entendimento da doença e para o tratamento dos pacientes, William Black & H. Gilbert Welch [10] (1993), também em um artigo do NEJM, defendem que esses mesmos avanços podem criar confusão em duas áreas cruciais da tomada de decisão médica: ao estabelecerem a quantidade de doença presente e ao definirem a eficácia de um determinado tratamento. O argumento aqui é que o aumento aparente das chances de sobrevivência de um paciente pela detecção precoce de uma dada doença leva a uma superestimação tanto da prevalência da doença como da eficácia terapêutica.

Os estudos de Kassirer e de Black & Welch exploram, de um lado, os problemas de representação e interpretação, e, de outro, a cultura e as convenções das leituras das imagens, muito embora possa não parecer à primeira vista, uma vez que se detêm, assim como em geral ocorre com grande parte dos estudos na área de imagem médica, na técnica como o local do problema, buscando nesse lócus respostas para tais questões. Adotando-se esse tipo de conduta, a discussão sobre a representação médica é substituída por outra sobre as capacidades representacionais, os méritos e as deficiências de tipos específicos de tecnologia, e o significado e a interpretação deixam de ser investigados em favor de conceitos estatísticos, como, por exemplo, aqueles relativos à especificidade e à sensibilidade com que uma técnica qualquer pode representar uma determinada propriedade do corpo.

Kember (1991), por outro lado, em Medical imaging: The geometry of chaos, discute a reação profissional contraditória às tecnologias por imagem, conforme descrita por Kassirer (1992), alegando que o desconforto do médico com os sistemas por imagem se deve em parte ao fato de essas novas tecnologias ópticas enfatizarem o status em declínio de sua própria expertise sensorial, como Reiser (1978; 1993) também já apontara. Kember sugere que o lócus do poder não é mais o corpo em observação pelo médico, mas sim a máquina de auto-correção perceptiva na qual o observador está agora incorporado - e monitorado: "o observador torna-se parte do observado" (apud Treichler et al. 1998: 10).

Essa discussão sobre a relação entre o representado e a sua representação aponta para uma outra questão, que é a dualidade entre o que a imagem é e o que ela significa e diante da qual o médico se vê exposto quando olha uma imagem. A pergunta que se faz é como, então, o corpo é revelado, lido, ou tornado legível ao olho do observador? Hartouni (1998: 211) propõe que se pense essa questão a partir de uma categorização dessas tecnologias visuais, tais como o raio X, o ultra-som e tantas outras já mencionadas nesse trabalho. Ela vai chamá-las de "tecnologias para fitar" (ou peering technologies), aquelas que "põem para fora não somente o que é interno, ou tornam o opaco transparente, ou ampliam nossa visão para revelar os segredos evasivos da natureza", mas acima de tudo constroem o próprio "peering" (fitar), os instrumentos e as relações que, na verdade, não simplesmente descobrem o significado, mas o inscrevem e o impõem. Da mesma forma, fitar não é por si só uma atividade benigna, imparcial, desinteressada, mas é tanto mediada como situada dentro de estruturas interpretativas, pontos de vista, e conjuntos de propósitos (1998: 210-211).

De acordo com Hartouni, o que nós vemos está inseparavelmente ligado e depende de como nós vemos. A questão não é o que essas imagens realmente são, mas como elas significam o que elas significam, e como elas chegam a significar isso. A autora conclui que o uso ostensivo dessas tecnologias parece apresentar um texto biológico mais do que social que adquire um certo poder simbólico como resultado, mas, na verdade, nós estamos lendo o biológico inteiramente através das lentes do social, "mapeando e lendo o social" (1998: 210-211).

Na verdade, quando se assume que a interpretação e a credibilidade das imagens médicas podem também ser problemáticas, colocando em discussão a sua pseudoneutralidade, problematiza-se a própria fixação de uma dada evidência gerada a partir de dados sensoriais.

1.2.2 A fixação da evidência visual
A fixação da evidência visual deve ser entendida como uma parte do processo de construção de um fato. Em alguns casos, a evidência parece estar incorporada na visibilidade, ou seja, está incorporada no que podemos ver na exibição dos dados no registro das imagens. A noção de evidência nesses casos é construída sobre a diferença entre o que se pode ver e o que se pode pensar, ou tiver ouvido ou acreditar (Amann & Knorr-Cetina 1990: 86).

Com relação à prática médica, o que os médicos observam deve estar baseado em seus compromissos (vínculos) em geral bastante complexos com determinadas tradições de pesquisa. Assim, os médicos algumas vezes fecham seus olhos a observações incompatíveis com suas idéias, seus ouvidos aos sons emitidos pelo estetoscópio que não estejam incluídos em seu catálogo oficial de sons (Reiser 1978: 193).

Em medicina, as várias técnicas de coleta de dados que têm se desenvolvido revelam diferentes tipos de fatos. Cada uma dessas técnicas recobre um componente particular da imagem da doença, diferente em algumas direções daquilo revelado por alguma outra técnica, apresentando ao médico, dessa maneira, uma visão particular do paciente e de sua doença e fornecendo um tipo de informação diferenciada. A escolha de um procedimento em detrimento de outro vai depender do tipo de informação que o médico está buscando. No caso específico do cateterismo cardíaco, a sua indicação é mais confirmatória de um diagnóstico preliminar, elaborado com base na análise de uma série de outros dados provenientes de diferentes exames a que o paciente se submeteu, do que exploratória.

No entanto, como observa Reiser (1978), a técnica escolhida faz mais do que gerar um tipo particular de fato ela pode influenciar as atitudes e as relações humanas. As técnicas podem influenciar o relacionamento do paciente com o médico, a imagem do médico dele mesmo como um tomador de decisão, os médicos entre si, e a maneira como as instituições de prática médica se organizam.

As tecnologias por imagens desenvolvidas e popularizadas nas últimas duas décadas são marcadas pelas lutas contínuas sobre a autoridade cultural e a inscrição cultural ¾ sobre quem terá a autoridade para definir o papel e o significado dessas tecnologias e determinar como elas serão institucionalizadas. Tais lutas chamam a atenção para o que, precisamente, é e não é visto, já que uma imagem pode contar pelo que é visto e pelo que não é visto. Tal tensão, como indicam Treichler et al. (1998), marca os recentes debates médicos.

Entender essa dualidade e o processo de transformação da prática médica, desencadeado pelo desenvolvimento e incorporação de novas ferramentas de diagnóstico por imagem, significa entender como o conhecimento médico se produz ¾ e reproduz ¾ e se reestrutura com a introdução dessa nova variável ¾ a imagem. Com o raio X, por exemplo, os médicos e cientistas reconsideraram o que eles estavam vendo e o que a própria visão significava, estabelecendo assim um novo modo de ver o mundo através de diferentes percepções sobre, por exemplo, a intimidade e a privacidade. Como Kevles (1997) afirma, a idéia da visão através do raio X tornou-se lugar comum e reformulou as sensibilidades de artistas, assim como de juízes, que elaboraram novas definições de evidência e mesmo de crimes, e da profissão médica, que usou as tecnologias por imagem para atrair pacientes, companhias de seguro, e investimento corporativo.

1.3. Modos de ver
A frase 'modos de ver', cunhada por John Berger (1972) e adotada nesse trabalho, não se limita somente ao visual. Ela se torna, na verdade, um lugar comum para a expressão da multiplicidade de diferentes perspectivas, diferentes opiniões, visões, e 'modos de ver' a nós mesmos em relação à representação e à cultura. Importante nessa pesquisa é o conceito de perspectiva situada, conforme Haraway (1988), já que os indivíduos podem ter diferentes perspectivas em diferentes pontos no tempo, diferentes estágios de suas vidas, e sob diferentes circunstâncias. Perspectiva situada tanto do ponto de vista dos atores sociais estudados como do observador-analista.

Com relação ao modo de ver dessa observadora-analista, considerando a discussão da literatura apresentada anteriormente e os objetivos dessa pesquisa, assumo aqui que o processo de leitura e interpretação de imagens médicas é socialmente construído, o que significa dizer que os padrões de normalidade e anormalidade, apesar de legitimados ao serem incorporados à literatura e aceitos como padrão dentro do exercício da prática médica, são convenções estabelecidas a partir de processos de negociação entre diferentes atores sociais. A interpretação dominante de uma imagem, portanto, não é a única possível e a decisão médica que se orienta a partir dela reflete, tanto do ponto de vista do diagnóstico como do prognóstico, preferências relativas à prática médica.

Meu argumento central é que a interpretação das imagens pode estar ligada à posição social, ao status do médico quanto ao gênero (do médico e do paciente), à sua idade e número de casos realizados (experiência), formação acadêmica, local na hierarquia profissional, posição na e da instituição em que atua. Desse modo, aquilo que os médicos vêem quando olham uma imagem gerada por artefatos técnicos é produto de certos procedimentos de fixação de evidência socialmente organizados. Embora os médicos aprendam como ler e interpretar imagens através de treinamento específico, aperfeiçoando suas habilidades durante a prática médica, esse treinamento e essa prática se dão dentro dos limites de determinados 'paradigmas' ou 'escolas'. Ou seja, o que eles 'vêem' é o que 'aprenderam a ver' com base em compromissos, vínculos com determinadas tradições de pesquisa, adquiridos durante a formação acadêmica, na prática profissional junto à instituição em que atuam, em suas áreas de especialização, e enquanto integrantes de determinados mundos sociais.

Para desenvolver tal argumento, e tendo em vista os objetivos desse estudo, centralizou-se a pesquisa num ambiente onde fosse possível acompanhar não só a realização de exames de cateterismo, mas também o treinamento dos médicos que realizam esse procedimento; por isso a escolha de um hospital-escola. Daí também a opção pela pesquisa etnográfica dada a possibilidade que ela oferece de obtenção do detalhe descritivo do dia-a-dia de uma outra cultura [11], de seus ambientes sociais, que o pesquisador
capta através da atividade de observação. Por essas características, a etnografia nos permitiu um maior envolvimento nos universos simbólico e social dos atores sociais estudados, destacando suas diferentes visões de mundo, culturas, alinhamentos paradigmáticos, posições hierárquicas e suas relações com a prática profissional.

Assim, Videografias do coração volta-se para o trabalho diário e para o discurso de cardiologistas e fellows [12], procurando explorar como eles produzem representações de determinadas desordens cardíacas, isto é, como eles produzem e reproduzem o conhecimento sobre condições médicas particulares a partir de um procedimento igualmente particular de diagnóstico por imagem ¾ o cateterismo cardíaco, realizado para diagnosticar obstruções coronarianas.

Nesse trabalho, procuro exprimir como esses cardiologistas vêem e descrevem os fenômenos médicos; como eles descrevem e narram seus casos a seus colegas médicos; como eles procuram persuadir um ao outro sobre o gerenciamento clínico, sobretudo de diagnóstico, em diferentes circunstâncias que vão das aulas clínicas e de demonstração às conferências regulares e aos comentários de médicos seniores a juniores e estudantes, quer sejam durante os procedimentos ou em outras ocasiões menos formais, como nos corredores dos hospitais, nas salas de descanso, durante as refeições etc. Como, enfim, esses médicos constroem e reproduzem seu conhecimento, justificam-no e legitimam suas opiniões. Essa investigação, portanto, concentra-se no discurso médico, na relação entre médico-médico, relação que se constrói dentro de determinados mundos sociais, conforme veremos a seguir.

1.3.1 Mundos sociais
Dentro do referencial da sociologia da ciência, no qual se insere essa pesquisa, até os anos 80 os estudos desenvolvidos na área priorizavam, sobretudo, os produtos da ciência, especialmente o seu produto intelectual, o conhecimento. Dessa visão de ciência como conhecimento, os estudos desenvolvidos a partir dos anos 80 começam a olhar com mais atenção para a prática científica, para o que (e como) os cientistas de fato fazem, ou seja, os estudos sociais da ciência começam a mover-se em direção à cultura científica, para o campo de recursos onde e sobre o qual a prática opera, conforme argumenta Pickering (1992). Entenda-se cultura nesse contexto como denotando o campo de recursos sobre o qual os cientistas se baseiam em seu trabalho, e prática referindo-se aos atos de fazer (e desfazer) que eles realizam nesse campo.

Clarke (1990b) e Fujimura (1992) são duas representantes dessa nova safra de pesquisadores que têm se ocupado do estudo da prática científica, seguindo uma linha identificada como simbólico-interacionista. Com o enfoque na ciência como trabalho mais do que como conhecimento, e recusando-se a separar o conhecimento da interação e da organização social, esses estudos não têm se centrado tão-somente no indivíduo, mas também em outras escalas da organização do trabalho, que vão dos projetos de pesquisa aos laboratórios, das disciplinas às relações políticas e econômicas na sociedade como um todo. Para os interacionistas simbólicos, não há diferença entre conhecimento e trabalho, ou seja, conhecimento científico e a organização do trabalho que o produz são inseparáveis.

Dessa perspectiva simbólico-interacionista, incorporo sobretudo o conceito de mundo social. Disciplinas, especialidades e tradições de pesquisa constituem-se em mundos sociais; são grupos interativos com compromissos comuns com certas atividades, compartilhando recursos para alcançar suas metas. Como afirma Clarke (1990a), a sociedade, como um todo, pode ser entendida como um mosaico de mundos sociais que tanto se tocam como se interpenetram.

Os mundos sociais caracteristicamente geram ideologias sobre como seus trabalhos devem ser feitos e debates sobre suas próprias atividades e as atividades de outros mundos que podem afetá-los. A estrutura dos mundos sociais é altamente fluida, apresentando subdivisões ou submundos, sendo que dois ou mais mundos podem intersectar-se para formar um novo mundo, ou um mundo pode se segmentar em dois ou mais mundos. E tais mudanças estruturais derivam de processos de negociação, conflito, e mudança.

De fato, os mundos sociais são unidades estruturais dentro das quais a ordem social negociada é por si mesma construída e reconstruída. Esses mundos e submundos tornam-se as unidades de análise no estudo da ação coletiva. Os atores individuais compõem os mundos sociais, mas comumente agem como parte de ou em nome de seus próprios mundos sociais. Embora os interesses pessoais também estejam em questão, a ênfase dessa abordagem é no estudo das atividades de trabalho do mundo social e sua organização mais do que no indivíduo (Clarke 1990a).

No caso específico de Fujimura (1992), ela está interessada no processo de estabelecimento de ligações entre diferentes mundos sociais que levaram à constituição do que ela chama de "onda" (bandwagon) [13] da biologia molecular na pesquisa do câncer.

Para tanto, a autora trabalha com os conceitos de "objetos de fronteira" [14] (o câncer, o gene, a teoria do oncogene) e de "pacotes padronizados" (a tecnologia de DNA recombinante), ambos constituindo-se em elementos culturais que de uma maneira ou de outra são centrais ao estabelecimento das relações produtivas entre os mundos sociais. O conceito de "objeto de fronteira" também é incorporado nesse trabalho, assim como o de "mundo social".

O argumento de Fujimura é de que a tradução e o interesse dos membros de múltiplos mundos sociais é facilitado por um pacote padronizado de teoria e métodos que faz com que o trabalho possa ser desenvolvido por muitos mundos sociais. No caso da biologia molecular na pesquisa do câncer, essa teoria e esse conjunto de métodos foram usados juntos para reorganizar o trabalho ainda que tenham mantido a estabilidade, a integridade e a continuidade nos vários mundos sociais.

É dentro desse referencial simbólico-interacionista que insiro essa pesquisa. Assim, meu foco recai sobre diferentes mundos sociais, que incluem médicos de diferentes especialidades (cardiologistas clínicos, invasivos, intervencionistas, cirurgiões), pacientes (muito embora não investigue a relação médico-paciente), fellows, associações de classe, como o American College of Cardiology, o próprio hospital, a escola de medicina. Interessa-me entender como esses diferentes mundos sociais interagem através do tempo e do espaço para produzirem coletivamente um fato, ou seja, um determinado diagnóstico médico, a partir da leitura, interpretação e julgamento de uma dada imagem do coração, capturada através do cateterismo realizado em um paciente qualquer.

1.3.2. Mundos sociais e a prática médica
Dentro da tradição da sociologia médica, a unidade da profissão médica tem sido freqüentemente enfatizada. O argumento clássico sobre o poder social dos médicos deriva da força de sua organização profissional. A profissão médica conseguiu monopolizar o conhecimento médico e o acesso ao treinamento e isso criou uma barreira unificada contra os assim chamados "forasteiros", tais como os pacientes, o Estado, e as companhias de seguro, entre outros, como nos apontam Berg & Mol (1998).

Até recentemente, a maioria dos estudos em sociologia médica, assim como ocorreu com os estudos em sociologia da ciência anteriores ao Programa Forte [15], consideravam o conteúdo das atividades científicas como auto-explicativo, ou seja, ele não exigia uma investigação sociológica. Os sociólogos freqüentemente estudavam a transferência da informação entre médico e paciente ou investigavam a posição social dos trabalhadores do atendimento na área de saúde em hospitais, focando as suas relações profissionais. Os estudos centravam-se mais na emoção e nas diferenças de poder observadas entre médico e paciente durante as conversas entre eles e não nos detalhes "médicos", como, por exemplo, em como uma variedade de testes estrutura a trajetória de um paciente e no conteúdo do protocolo seguido pelo médico. A preocupação era com o fenômeno social que circundava o que se entendia como medicina (Casper & Berg 1995).

Bucher & Strauss (1961) já identificavam o predomínio na sociologia da medicina de um modelo funcionalista que entendia a profissão como uma comunidade homogênea cujos membros compartilhavam identidade, valores, definições de papel e interesses.

Esse tipo de visão, contudo, argumentam os autores, leva-nos a fechar os olhos para muitos aspectos significativos da profissão e da vida profissional. Particularmente, ele desvia o observador da apreciação do conflito ¾ ou pelo menos da diferença ¾ de interesses no interior da profissão; leva-o a fechar os olhos para certas características da organização das profissões assim como falha na apreciação das conseqüências que esses interesses diferentes podem ter para a mudança da profissão.

Contudo, essa crença no poder da profissão médica mostra sinais de abalo a partir do momento que começam a aparecer estudos, sobretudo a partir da década de 80 do século passado, cujo foco volta-se para outros grupos sociais, provedores de atendimento, cuidado médico, como, por exemplo, o trabalho de enfermeiros, parteiras, terapeutas, assistentes sociais, parentes e dos próprios pacientes. Esses estudos possibilitaram outras conclusões, tais como o fato de que podem ser traçadas linhas divisórias entre clínicos e cirurgiões, entre ginecologistas e geriatras, por exemplo, entre médicos alemães e ingleses, entre médicos empreendedores e assalariados [16].

Um segundo aspecto desse processo de transformação na visão da medicina e de sua profissão relaciona-se com o conceito de medicina ocidental que muda a partir do início de alguns estudos antropológicos que comparavam o atendimento médico na Europa e na América do Norte, sobretudo a partir dos anos 80. O que esses estudos mostraram é que as crenças dos pacientes ocidentais contrastavam com as dos seus médicos, que o sistema de crenças parecia variar em torno de diferentes eixos: entre indivíduos na profissão médica ou de enfermagem, entre especialidades, ou entre pessoas de vários países anteriormente classificados como ocidentais. Nas mãos dos antropólogos, o que era anteriormente visto como uma cultura simples em oposição a outras gradualmente transformou-se em um conglomerado de práticas culturais altamente divergentes (Berg & Mol 1998: 4-5).

Conforme argumento aqui, a medicina não é um todo coerente. Não é uma unidade. Mais que isso, ela é um amálgama de idéias, uma mistura de hábitos, uma assemblage de técnicas; a medicina é uma coalizão heterogênea de formas de manejar corpos, estudar imagens, produzir números, conduzir conversações (Berg & Mol 1998: 7).

Onde quer que se olhe, em hospitais, clínicas, laboratórios, nos consultórios, há multiplicidade. Há multiplicidade mesmo na estrutura biomédica da medicina. Mais que isso, como apontam Wright & Treacher (1982: 10), a medicina e o conhecimento médico técnico não são entidades pré-dadas, separadas de todas as outras atividades humanas. Ao contrário, a medicina deve ser vista como um domínio altamente especializado de prática e discurso sociais, cujos limites e conteúdos são eles mesmos estabelecidos por práticas sociais mais amplas, mas não separadas.

Esses autores argumentam ainda que a medicina é uma forma de prática social que observa, codifica e entende as doenças, tanto dentro de suas comunidades tecnicamente organizadas como sendo parte da sociedade como um todo (Wright & Treacher 1982: 14-15).

Bucher & Strauss (1961) já tinham proposto o estudo da profissão médica com base na diversidade e no conflito de interesses e em suas implicações para a mudança. O modelo proposto pelos autores estabelece a existência de um número de grupos, chamados segmentos dentro da profissão, que tendem a assumir o caráter de movimentos sociais. Esses segmentos desenvolvem identidades distintas e um sentido de passado e de metas para o futuro, organizando atividades que vão assegurar uma posição institucional para implementar suas missões distintivas. A organização da profissão muda na competição e no conflito de segmentos em movimento.

Mas, qual será a relevância do estudo da diferença em medicina? Para aqueles que ainda consideram a medicina como sendo uma unidade homogênea, a diversidade é entendida como sendo temporária, podendo ser suplantada através de estudos de avaliação, protocolos, e padronização de terminologia, por exemplo. Contudo, nesse trabalho a diversidade não é vista como um estado temporário, mas sim como uma característica de qualquer prática complexa, inclusive a prática médica. Essa prática, como nos mostram Berg & Mol (1998), é permeada por tensões que contêm política, na medida em que a doença é estabelecida, o corpo é tocado, os pacientes são tratados, as células contadas e os problemas são resolvidos. Como essa política no interior da medicina poderia ser entendida? Não há respostas prontas.

Embora reconheça que não existam as tais respostas prontas, em "Videografias do coração" trato justamente de política, de uma política da cultura da representação ¾ política entendida aqui como processo de negociação entre diferentes modos de interpretação de imagens. O estudo dessa política indica que as pessoas vêem o mundo através de diferentes lentes, as quais oferecem diferentes visões e definições que, por sua vez, são moldadas pela posição social das pessoas e suas experiências. Essas visões e definições são politicamente significativas porque elas proporcionam a base a partir da qual as pessoas tomam decisões sobre o que conta como conhecimento válido e sobre quem são os legítimos produtores de tal conhecimento.

No próximo capítulo, Trabalhando com cardiologistas, descrevo os ambientes hospitalares estudados nessa pesquisa, identificando as suas estruturas organizacionais, os atores que atuam nesses espaços e algumas características do discurso de cada um deles. Além disso, discuto minhas opções metodológicas, sobretudo a escolha da etnografia.

2. Trabalhando com cardiologistas
Como já disse em outra oportunidade, essa pesquisa tem como base empírica prioritariamente o estudo dos cardiologistas [17] (e fellows) que realizam o procedimento do cateterismo cardíaco para diagnosticar obstruções coronarianas num hospital-escola dos Estados Unidos. Os dados apresentados e discutidos nesse trabalho foram coletados durante a minha permanência (fevereiro/98 a janeiro/99) como visiting scholar no "Science and Technology Studies Department" (STS), do Rensselaer Polytechnic Institute (RPI), em Troy, NY, através do programa de doutorado-sanduíche da Capes (Fundação Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior).

Durante esse período, além do trabalho de campo, acompanhei cursos, seminários, mantive contato com sociólogos, antropólogos, filósofos, historiadores e psicólogos que atuam na área de Estudos Sociais da Ciência e da Tecnologia, e outros ligados ao desenvolvimento de tecnologias biomédicas nos departamentos de engenharia elétrica e biomédica do RPI. Esses cursos e contatos tornaram possível o desenvolvimento do trabalho de campo num hospital-escola localizado nas proximidades de Troy.

Nesse hospital, o Merton Medical Center (MMC, daqui em diante) [18], desenvolvi pesquisa etnográfica, de junho a outubro de 1998, acompanhando como observadora a conferência semanal de cateterismo cardíaco (CC). Como participante dessa conferência, ouvi, registrei e anotei as falas de cardiologistas, clínicos, cirurgiões, técnicos e fellows em cardiologia relatando casos de doença cardíaca e descrevendo imagens obtidas sobretudo através do cateterismo cardíaco e, esporadicamente, por outros métodos de imageamento, tais como a ecocardiografia.

A CC, uma exigência do American College of Cardiology (ACC) para os hospitais americanos que possuem laboratórios de cateterismo, tem como objetivo inicial a obtenção de consenso em torno de casos apontados como de difícil avaliação do ponto de vista de diagnóstico e prognóstico. No caso particular do MMC, a conferência é usada prioritariamente como parte do processo de aprendizagem dos fellows em cardiologia. O ACC também estabelece alguns protocolos com relação, por exemplo, ao design do ambiente em que o exame de cateterismo deve ser realizado, ao uso do equipamento e ao número de casos, em média, que cada médico deve realizar em seu período de treinamento e regularmente durante o exercício da prática médica.

É importante ressaltar que o que será apresentado a partir desse capítulo não deve ser entendido como resultado de um estudo exclusivamente etnográfico, considerando-se, sobretudo, o seu limite de tempo, o que impossibilitou, por exemplo, uma imersão no campo por um período mais prolongado, bem como o retorno ao local de estudo após a tabulação, transcrição e análise dos dados para (re)checagem do material coletado. Como dissemos no capítulo anterior, a escolha da etnografia como um dos métodos de pesquisa deveu-se sobretudo à possibilidade que ela oferece de obtenção do detalhe descritivo do dia-a-dia de uma outra cultura, de seus ambientes sociais, que o pesquisador capta através da atividade de observação. Por essas características, a etnografia permitiu um maior envolvimento nos universos simbólico e social dos atores sociais estudados, destacando suas diferentes visões de mundo, culturas, alinhamentos paradigmáticos, posições hierárquicas e suas relações com a prática profissional.

Essa pesquisa, apesar do trabalho empírico detalhado com uma especialidade médica particular, pretende lançar outras questões mais amplas pertinentes ao processo de construção, reprodução e transmissão do conhecimento médico, através de uma análise derivada da intersecção entre os estudos sociais da ciência e da tecnologia, a sociologia da medicina e a antropologia da medicina, para os quais pretendo apresentar alguma contribuição.

Como um dos objetivos desse trabalho é investigar como médicos e fellows constroem os casos em estudo e como os primeiros mentoreiam e instruem os segundos, o trabalho de observação não se restringiu somente à CC. Acompanhei também a atuação de alguns médicos nas salas de exames, assistidos por fellows, e a rotina de um destes em sua iniciação no laboratório de cateterismo (CAT, daqui em diante), além da sala de leituras de filmes, onde os médicos podem ver os filmes após a revelação dos mesmos, antes de redigirem o relatório final sobre o paciente, e local em que também são ministradas aulas para estudantes de medicina. Complementarmente a esse trabalho de observação, foram realizadas entrevistas com integrantes dos diferentes mundos sociais ligados ao CAT: cardiologistas invasivos, intervencionistas, clínicos, cirurgiões, e os fellows.

Os fellows a quem eu me refiro são, nesse contexto, jovens médicos que já cursaram quatro anos de faculdade de medicina, três anos de residência em medicina interna, e que buscam especialização em áreas específicas da cardiologia através do programa de fellowship, cuja duração no MMC é de três anos para a cardiologia invasiva e quatro para a intervencionista. Na época em que o trabalho de campo foi realizado havia sete fellows (6 homens e 1 mulher) no departamento de cardiologia, dos quais dois estavam no primeiro ano do programa de fellowship, dois no segundo, e os outros três no terceiro ano.

Uma característica entre os fellows estudados era a diversidade étnica. Os médicos no primeiro ano de fellowship eram do Irã e da Rússia, os do segundo, da Índia e do Líbano, e entre os outros três, um era de Porto Rico, outro ítalo-americano e finalmente a única americana, proveniente de Boston, estado de Massachusetts. Um dos fellows me disse numa conversa informal que essa diversidade na área médica é comumente observada nos Estados Unidos porque "as pessoas vêm para cá atrás de melhores oportunidades de trabalho e melhores salários, sobretudo na área de cardiologia".

Além desse multiculturalismo, a experiência anterior dos fellows e os seus interesses também eram variados. O russo, por exemplo, desenvolvia pesquisa com literatura médica, colaborando com uma das cardiologistas da faculdade; o indiano já tinha atuado como clínico em seu país de origem; o ítalo-americano possuía formação em farmácia anteriormente à medicina e o seu interesse maior era na área de procedimentos não-invasivos de diagnóstico, sobretudo a ecocardiografia. Pedro [19], o porto-riquenho, era o que mais demonstrava interesse por procedimentos invasivos e de intervenção, estando inclusive concorrendo a uma vaga como intervencionista no CAT [20]. Ann estava à procura de emprego em outros hospitais, mas com pretensões de continuar na área de diagnósticos cardíacos invasivos. Dos sete fellows, somente o libanês ainda não passara pelo CAT.

A participação dos fellows na rotina do hospital era de conhecimento dos pacientes através do Consent for procedure (termo de consentimento), que eles ou os seus responsáveis deveriam assinar antes de se submeterem a quaisquer tipos de procedimento no MMC: "Eu [paciente ou responsável] entendo que o(s) médico(s) será(ão) assistido(s) por outros membros da equipe do MMC, e que trainees, residentes, e estudantes supervisionados, envolvidos nos programas educacionais de atendimento médico podem também observar ou participar no(s) procedimento(s)".

Partindo-se do exposto até aqui, pode-se perguntar, então, se pouco importaria para essa pesquisa a especialidade médica escolhida, ou o método de imageamento selecionado para ser estudado. A resposta é sim e não. Sim, porque se as contingências tivessem sido outras, a pesquisa poderia ter sido desenvolvida em torno de outro método de diagnóstico por imagem, como a ecocardiografia ou a mamografia, por exemplo. E não, porque a escolha do cateterismo não foi tão acidental e por acaso assim.

Quando esse projeto foi elaborado, realizei uma pequena pesquisa exploratória junto ao hospital-escola da instituição à qual esse trabalho se vincula no Brasil [21] a fim de verificarem-se as condições e probabilidades da realização de um estudo comparativo no futuro, envolvendo dois países diferentes. Assim, foram investigados os departamentos de gastroenterologia, de ginecologia e de cardiologia, pelo número de procedimentos com o uso de imagem incorporados na prática médica dessas especialidades e por possuírem setores de imageamento locais próprios já estabelecidos. Desses, a equipe médica envolvida na cardiologia foi a que apresentou maior disponibilidade para participar da pesquisa.

Estando a especialidade médica ¾ a cardiologia ¾ e o procedimento de imageamento a ser estudado ¾ o cateterismo cardíaco ¾ definidos, solicitei uma bolsa de doutorado-sanduíche junto a alguns órgãos brasileiros de fomento à pesquisa, tendo a mesma sido concedida pela Capes. O contato com o hospital estudado nos Estados Unidos deu-se, inicialmente, através do departamento de radiologia da instituição, já que eu não tinha, num primeiro momento, informação sobre a existência de um laboratório de referência em cateterismo cardíaco naquela instituição. Esse contato foi absolutamente informal, resultado de um almoço com meu orientador nos Estados Unidos, pesquisador na área de sociologia da medicina, e com o chefe da radiologia do hospital, que acabara de se aposentar. Foram então feitos os contatos via telefone com o hospital e agendada uma primeira visita. Ao apresentar meu plano de pesquisa de campo ao novo responsável pela radiologia, este sugeriu que eu fosse até a cardiologia e conversasse com o responsável pelo departamento, o qual imediatamente convidou-me para participar das conferências semanais de cateterismo, colocando o laboratório de cateterismo à minha disposição e facilitando meu acesso à equipe de cardiologia.

Assim teve início minha pesquisa de campo no MMC, para onde me dirigia regularmente toda sexta-feira, de junho a outubro de 1998, para acompanhar a conferência semanal de cateterismo cardíaco do hospital. Além da conferência, também acompanhei alguns procedimentos de diagnóstico e de intervenção realizados no laboratório de cateterismo da instituição, e a iniciação nesse laboratório de alguns fellows, observando, anotando, entrevistando, fotografando.

O foco central dessa pesquisa é, sobretudo, o discurso médico, a relação entre médico-médico, similarmente ao trabalho desenvolvido por Atkinson (1995: ix) ao estudar os hematologistas nos Estados Unidos e no Reino Unido. Diferentemente desse autor, contudo, que declaradamente não quis "recapitular o volume considerável de pesquisa já publicada" sobre a relação médico-paciente, muito embora assuma não ter havido "nenhum desejo irracional" de evitar tais interações, minha opção deveu-se muito mais aos objetivos específicos dessa pesquisa, que explora o processo de aprendizagem do médico cardiologista na tentativa de entender como se constrói o processo de leitura e interpretação da imagem médica, bem como às limitações de tempo. Assim, o trabalho concentrou-se na análise das falas dos cardiologistas e na observação de seu trabalho rotineiro no CAT e nas relações deles com outros atores envolvidos com a atividade de cateterismo no MMC.

Finalmente, antes de iniciar o próximo tópico, que consiste na descrição detalhada dos ambientes estudados e das atividades desenvolvidas nesses locais, tecerei alguns comentários relativos às inquietações diante das quais o pesquisador-observador se depara quando retorna do campo. Essas inquietações dizem respeito, de um lado, à especificação do discurso etnográfico ¾ Quem fala? Quem escreve? Quando e onde? Para quem? Sob que circunstâncias históricas, institucionais, políticas? ¾ e, de outro, à forma textual usada ¾ Como alcançar através dos meios escritos o que a fala cria e fazer isso sem simplesmente imitar a fala? (Clifford & Marcus 1986).

No relato etnográfico proliferam-se muitas vozes, e a uma voz, em geral a do etnógrafo, é dada a função autoral, central, e às outras o papel de fontes, informantes, para serem citados e parafraseados. Como Clifford & Marcus (1986: 17) atestam, etnografias são arranjos hierárquicos de discursos, em que o etnógrafo assume o papel de arquivista e observador-intérprete, cabendo aos informantes a posição de co-autores. Mas, como os mesmos autores afirmam, "ninguém lê a partir de uma posição neutra e final" (p. 18), o que vale tanto para o pesquisador-autor como para o leitor, já que, tendo em vista a orientação teórica dessa pesquisa, o que se convenciona como verdade é fruto de uma construção social: as verdades etnográficas são inerentemente parciais, visto que "é impossível saber alguma coisa segura sobre outras pessoas", pois "conhecimento é poder e não se deve nunca revelar tudo o que se sabe" (Clifford & Marcus 1986: 17).

Ao descrever um determinado ambiente social e as atividades dos atores que atuam nesse ambiente, o trabalho etnográfico está representando relações de poder. E o que é descrito como realidade nada mais é do que um conjunto de códigos sociais e convenções, dentro dos quais os intérpretes constantemente constroem a si próprios através dos outros que eles estudam. Por isso, como nos mostram Clifford & Marcus (1986: 12), "na etnografia, a voz do escritor penetra e situa a análise, substituindo as metáforas dominantes do olho observador para a da fala expressiva". Assim, espera-se que através das práticas textuais, das representações textuais adotadas, o leitor possa identificar esses contextos de poder, que se procurou capturar nessa pesquisa tanto através do trabalho de observação como pelas entrevistas. Em Videografias do coração, uma estória (ou várias) é contada sobre o que acontece quando nós [pesquisadores-etnógrafos] prestamos atenção às estórias que os cientistas contam e quando prestamos atenção em como os cientistas lêem as estórias que as máquinas contam (Traweek 1992: 446).

"É meio-dia, sexta-feira, 12 de junho, verão de 1998. O dia está claro, céu azul, sem nuvens, temperatura agradável. Estou na sala de conferências do Merton Medical Center. Vim a convite do Dr. Lewis, chefe da cardiologia, para acompanhar a conferência de cateterismo cardíaco. Cheguei sozinha, não conheço ninguém. É uma conferência-almoço e disseram para eu me servir. E aqui estou, tendo sobre a mesa à minha frente caderno e lápis, de um lado, e, de outro, um prato de comida e um copo de água. Tudo isso é muito estranho para mim, mas parece muito normal para os outros. Oops, peço licença para você, leitor, mas a conferência vai começar e eu preciso prestar muita atenção. Daqui a pouco a gente volta a se falar!" [CC 2, 19/06/98, caso # 1]: Homem negro, 73 anos. Dr. Melvin introduz o caso com a história clínica detalhada do paciente. Primeiro, apresenta os dados da eco e, depois, autoriza o fellow a projetar o filme de cateterismo. Dr. Melvin pede que parem o filme e diz: "Olhem para isso", apontando com ponto de luz vermelha para uma área do filme, "isso é muito típico". Dr. Melvin prossegue com seus comentários enquanto o filme é projetado em velocidade normal: "Vocês podem ver que há alguma doença aqui e que ela é particularmente severa", "é óbvio que aqui está muito estreito". Finalmente, o médico pergunta para a audiência: "o que vocês tentariam fazer nesse caso?"

2.1 Ambientes estudados
2.1.1 A conferência de cateterismo
Durante o período do trabalho de campo, acompanhei 13 sessões de uma hora cada (das 12h-13h) da conferência de cateterismo do MMC, em que cardiologistas (clínicos, invasivos, intervencionistas, não-invasivos), enfermeiros, radiologistas, técnicos de apoio, cirurgiões, fellows em cardiologia, cirurgia cardíaca e radiologia, se reuniam para ver e discutir imagens de cateterismo. Como observadora, situei-me entre as outras 30 - 35 pessoas que em média participavam da conferência.

Além de espaço de discussão de imagens cardíacas, a sala de reuniões onde a conferência era realizada também funcionava como local de almoço desse grupo de pessoas. Em geral, empresas farmacêuticas ofereciam a refeição (um bufê quase sempre à base de sanduíches e comida chinesa, acompanhado por refrigerante e água), e instalavam, às vezes, displays na sala de reuniões com propaganda de seus últimos lançamentos e distribuição de brindes, como canetas e blocos, aos participantes.

1.Um dos médicos entrevistados, Dr. Gardini, quando perguntado sobre a utilidade da conferência para o corpo clínico ligado ao CAT, disse que muitos médicos se dirigiam à sala de reuniões unicamente por causa do almoço: "há várias pessoas em nossa conferência de cateterismo que estão lá somente para almoçar", e, completa, "eu, honestamente, não anseio pela conferência a não ser pela comida" (entrevista, 30/09/98, p. 18). A comida parece mesmo ser um motivo muito forte para o número elevado de participantes das conferências, tanto é que numa das reuniões (16/10/98) em que esqueceram de pedir o almoço [22], o número de presentes caiu pela metade e ao final da sessão esse número era ainda menor, tendo sido apresentado somente um caso, com duração de meia hora. Ao final dessa sessão, a pequena audiência dirigiu-se quase que maciçamente ao refeitório do hospital, inclusive eu. Para fazer as anotações durante as conferências foram considerados os seguintes aspectos:

1- o número de pessoas presentes (em média 30-35 pessoas) e sua representação em termos de gênero (entre 7 a 10 mulheres) e das diversas especialidades médicas e paramédicas (cardiologistas -clínicos, invasivos, não-invasivos, intervencionistas-, cirurgiões, radiologistas, fellows, enfermeiros, técnicos).

2- o design da sala de reuniões (a disposição das mesas e cadeiras, e dos recursos audiovisuais ¾ retroprojetor, vídeo, equipamento de leitura de filmes de cateterismo) e a localização dos diferentes atores no espaço (em geral, as pessoas agrupavam-se de acordo com sua especialidade: clínicos de um lado, intervencionistas de outro; fellows do lado oposto; cirurgiões quase sempre em pé porque chegavam atrasados; o coordenador da conferência ao centro, ao lado da Physician Assistant -PA [23] do CAT).

3- o discurso dos responsáveis pelo caso [conforme o exemplo descrito acima] e dos demais grupos de atores identificados, observando o uso de verbos, expressões, perguntas, comentários, assim como o tipo de apoio utilizado para defender seus argumentos (recursos audiovisuais, dados estatísticos, outros casos, literatura etc).

4- as ocasiões e os pontos em relação aos quais mais comumente ocorriam divergências ou consenso entre os participantes, com particular atenção aos tipos de imagens que mais os suscitavam; às maneiras pelas quais as divergências eram resolvidas (se por exercício de autoridade ou negociação) e aos atores que participavam dessas discussões e que as resolviam, além do responsável pelo caso.

Enfim, procurei explorar as relações de poder entre os atores em termos de posição hierárquica relativa a cargo, especialidade, senioridade e gênero, identificando a divisão de tarefas, as atribuições (o fato, por exemplo, de os fellows quase sempre operarem os equipamentos) e os argumentos de cada um deles.

O desenvolvimento desse trabalho de campo foi facilitado pela presença de uma informante diferenciada ¾ a PA que atuava no CAT e que, além de me apresentar para os diversos grupos envolvidos com o trabalho do laboratório, também me auxiliou na identificação desses grupos antes e após as conferências, fornecendo informações preliminares de relevância sobre as atividades rotineiras do laboratório, as quais facilitaram enormemente a realização das entrevistas.

Num trabalho de observação como o desenvolvido nessa pesquisa, a escolha do local do observador é de fundamental importância. No caso da sala de conferência, na primeira sessão já foi possível definir qual seria a melhor posição, aquela que oferecesse uma visão mais apurada das imagens apresentadas, uma boa audição dos comentários feitos pelos participantes, assim como facilitasse a identificação dos falantes. No caso da sala de exames, apesar do convite para que eu acompanhasse os procedimentos juntamente com a equipe, o que implicaria em todo um procedimento de higienização de minha parte, com o uso de roupas e calçados especiais, decidi acompanhar os procedimentos através da sala de controle. O principal motivo foi a falta de espaço para que eu pudesse fazer minhas anotações ao mesmo tempo em que acompanhava o procedimento [24].

Com relação ao tipo de registro usado, optei pelo método convencional, ou seja, caneta e bloco de notas, registrando os ambientes estudados através da fotografia, sem gravação de áudio ou imagem. A possibilidade de gravação das conferências chegou a ser cogitada, sobretudo pelas dificuldades de anotação, não somente pelo tamanho e número de participantes (e falantes), mas, sobretudo, pelo tempo de fala (muito rápido) e pela linguagem utilizada, marcada por uma grande quantidade de abreviações técnicas, que, mesmo com todo meu contato com a literatura técnica e com a rotina de trabalho do CAT, significaria um grande ruído na coleta de dados. Contudo, considerando a extensão da sala de conferência e a mobilidade dos profissionais que atuavam nas salas de exame e de leitura de imagens, além do número elevado de participantes no primeiro caso, e, ainda, tendo em vista as recomendações da direção do CAT, a opção foi mesmo pelos métodos convencionais de registro. Para tentar minimizar esses ruídos no trabalho de campo, adquiri um dicionário de abreviações médicas, usado pela própria equipe do CAT, e as dúvidas que por ventura fossem surgindo eram checadas, sempre que possível, com minha informante.

Outro fator gerador de ruído foi o idioma adotado para as anotações, considerando-se que o inglês não é minha língua nativa, mas sim a da maioria dos atores observados. Depois de algumas experiências com o inglês e com o português, optei pela primeira, tendo em vista a rapidez e a precisão na apreensão de detalhes dos discursos, resultado, sobretudo, da familiaridade com a terminologia médica em inglês usada pelos falantes. É importante observar que o meu processo de imersão no ambiente do cateterismo, apesar de iniciado no Brasil, deu-se, de fato, nos Estados Unidos e, em particular, no MMC.

Com relação às conferências, até a terceira reunião eu ainda não conseguia identificar quem era quem, exceto o coordenador da conferência, a PA e o chefe da cardiologia, quem me apresentara aos dois primeiros. Na segunda reunião, já foi possível identificar as posições onde alguns grupos se situavam preferencialmente no espaço, hora de chegada, áreas de especialização, quem mais falava. Para que isso fosse possível, eu era sempre a primeira a chegar à sala de reuniões, podendo assim comer antes da sessão efetivamente começar, assumir o meu posto de observação e ter tempo suficiente para realizar as anotações.

No dia da conferência eu praticamente me mudava para o hospital: chegava às 8h, acompanhava alguns procedimentos no CAT, e nos intervalos eu circulava pelo laboratório acompanhando alguns médicos e/ou fellows na sala de leitura de filmes, ou ficava estudando na biblioteca ou, então, agendava algumas entrevistas. Eram parte constante da minha bagagem um bloco de notas, lápis e caneta, gravador e fitas cassete para uma eventual entrevista não agendada, e o dicionário de abreviações médicas. Logo em seguida às reuniões checava minhas dúvidas com minha informante, agendava as entrevistas, me reunia com os fellows para saber da agenda deles e terminava o dia ou no CAT ou então na biblioteca novamente. Ao retornar para Troy [25] no início da noite (19h), lia atentamente todas as anotações do dia, conferia no dicionário as abreviações citadas, elaborava perguntas para serem feitas aos entrevistados, e preparava a agenda da semana seguinte. Assim transcorreu até que as entrevistas fossem iniciadas, quando então passei a freqüentar o hospital mais vezes durante a semana, dependendo da disponibilidade do entrevistado e do número de entrevistas agendadas.

Diferentemente do esperado e do que normalmente ocorre em pesquisas de campo na área médica nos Estados Unidos, o MMC não exigiu que eu apresentasse nenhuma documentação mais formal antes de eu iniciar a pesquisa. Em geral, solicita-se ao pesquisador e à instituição a que ele se vincula um documento em que ambos se comprometem, entre outras coisas, a não citar nomes de pacientes, divulgar suas imagens, assim como do trabalho interno do hospital. Eu pude circular livremente pelo hospital, sem a necessidade de nenhum tipo de identificação, nem sequer o uso de um crachá de visitante, o que facilitou enormemente o meu trabalho dentro da instituição. Essa liberdade pode ter sido resultado do fato de eu ser brasileira, não-nativa portanto, e estar escrevendo uma pesquisa em português. A equipe do CAT solicitou somente o envio de uma cópia da dissertação em inglês assim que ela estivesse concluída.

Apesar do estranhamento inicial, causado tanto pela minha presença durante as conferências como pelo fato de eu estar acompanhando o dia-a-dia das atividades do CAT [26], o desenvolvimento do trabalho de campo no MMC transcorreu sem nenhum incidente que merecesse registro. A única ressalva poderia ser o fato de que os fellows, em particular, mostraram-se um pouco inseguros com relação ao tipo de trabalho que eu estava realizando. Um deles chegou a me questionar se eu era funcionária nova do hospital e estava avaliando o desempenho deles no CAT, ou então, perguntavam se eu era candidata a fellow, assumindo que eu era médica como eles, preocupação semelhante manifestada por alguns técnicos e enfermeiros que atuavam no laboratório. Quanto aos médicos, a curiosidade era sobretudo com relação ao tipo de abordagem que eu pretendia dar ao material coletado no hospital, ou seja, por que uma cientista social estaria tão interessada pela rotina do cateterismo. A questão da avaliação era comum no discurso de todos esses atores envolvidos no estudo. Dr. Lewis, por exemplo, insistiu sobre a importância dessa pesquisa para o processo de avaliação do programa de fellowship em cardiologia desenvolvido no MMC, sobretudo com relação a como os fellows viam a conferência regular de cateterismo dentro do processo de aprendizagem deles, um dos aspectos explorados durante as minhas entrevistas.

Paralelamente, para adquirir um conhecimento básico sobre cateterismo que me possibilitasse acompanhar as discussões durante a conferência assim como facilitasse minhas anotações de campo, tive acesso, como usuária da biblioteca da faculdade e do hospital [27], aos livros indicados como referência em cateterismo cardíaco pelos médicos e fellows ligados ao CAT, além de consultar as publicações periódicas apontadas por eles como de relevância para a área. Outra ferramenta de grande valia nesse trabalho foi a aquisição de duas obras de referência geral: um dicionário médico e outro dicionário de abreviações médicas (todos em inglês), este já citado anteriormente e, posteriormente, no Brasil, um dicionário médico inglês-português. Mas, apesar desse trabalho paralelo, somente a partir da terceira reunião é que eu consegui identificar as lesões descritas pelos médicos: quando a médica intervencionista do CAT, Dra. Hendrix, apresentou o filme de cateterismo de um paciente e descreveu separadamente, e em detalhe, os filmes de diagnóstico e de intervenção.

A aquisição de conhecimento técnico específico à área a ser estudada por parte do pesquisador-etnógrafo tem sido bastante discutida pela literatura. Collins (1984: 91), por exemplo, afirma que "o pesquisador necessita desenvolver na medida do possível as competências nativas do grupo científico em estudo", pois, sem isso, "os atos ou símbolos que são parte da sociedade nativa permanecem sem interpretação". Por competência nativa Collins entende a compreensão das regras da cultura sendo investigada, que faz com que os significados, as percepções e os atos do membro nativo sigam seu curso naturalmente.

Mas, como saber o quanto desse conhecimento técnico é necessário para que o pesquisador possa conduzir sua pesquisa? Collins (1984: 92) considera que somente um contato com a literatura técnica não é o suficiente. O pesquisador necessitaria adquirir o "conhecimento tácito" [28] dos cientistas nativos, o qual, segundo ele, seria melhor alcançado através do contato face a face. Para esse autor, o único método para se atingir uma competência nativa completa seria a participação do pesquisador na área em estudo. Collins reconhece, contudo, que "o método da participação total raramente pode ser alcançado na prática", mas que "uma série de entrevistas profundas pode ser um substituto aceitável" (1984: 93).

Não defendemos aqui que o pesquisador deva tornar-se um expert na área em estudo, mas sim um indivíduo "bem-informado", ou como Atkinson (1995) bem define, um cidadão com bom conhecimento de receita ("recipe-knowledge"). E a aquisição desse tipo de conhecimento, no nosso caso em particular, foi possível através da leitura de obras de referência técnica, conversas informais, sobretudo com os fellows e com os técnicos atuando junto ao CAT, pelo acompanhamento de alguns procedimentos e através de entrevistas com os nativos da área em estudo. Cabe ao pesquisador, como aponta Atkinson (1995), ser capaz de se perguntar como o conhecimento especializado do outro é produzido, usado e garantido nos ambientes sociais sob análise.

Com a freqüência às reuniões, cresceu a familiaridade com o ambiente, com o grupo, com o discurso usado por esse grupo, com o objeto em discussão (as imagens cardíacas), o que, somando-se à participação nas atividades do CAT, ao início das entrevistas exploratórias com alguns dos participantes das conferências, sobretudo com o supervisor educacional do CAT e com o seu supervisor técnico, e ao contato mais informal com os fellows e com a equipe que atuava no laboratório, e ainda o avanço no estudo da literatura técnica e o desenvolvimento da pesquisa etnográfica, facilitaram as anotações feitas durante as conferências. Essa facilidade implica na rapidez das anotações, possibilitando a observação do comportamento e da participação de mais atores nas discussões, na clareza das observações, além da melhora no entendimento dos casos apresentados.

2.1.1.2. Sua estrutura
A conferência era, em geral, organizada da seguinte maneira: o supervisor educacional do CAT coordenava as exposições de casos (em média, quatro por sessão), que eram apresentados por ele ou então por outro médico do laboratório e apenas algumas vezes pelos fellows. O responsável pela discussão era quase sempre um médico, cabendo aos fellows o controle do equipamento de projeção.

A apresentação dos casos [29] compreendia uma exposição do histórico do paciente: sexo, idade, peso, estatura, cor, etnia, hábitos ¾ como fumo, por exemplo ¾, procedência ¾ se de outro hospital ou cidade ¾, dados clínicos, exames a que foi submetido anteriormente, medicação que foi ou está sendo administrada, sem nunca indicar os nomes dos pacientes. Em seguida, os filmes eram projetados (projetor de 16mm) e às vezes eram apresentados resultados de outros procedimentos, como ecocardiografia e gráficos de teste de esforço, quando então se usavam outros meios audiovisuais, como retroprojetor, TV e vídeo.
Os filmes eram descritos detalhadamente, utilizando-se para isso os recursos disponíveis do equipamento como slow motion, avanço e retrocesso da imagem, congelamento da imagem. Com a imagem congelada, alguns médicos levantavam-se para indicar na tela com mais precisão as áreas onde se localizavam as obstruções, descrevendo-as em detalhes e, por vezes, colocando dúvidas, questionando a opinião da audiência sobre a decisão tomada em termos de prognóstico, ou mesmo quanto à realização do próprio cateterismo. Algumas vezes, o procedimento era esquematizado graficamente num quadro branco, também disponível na sala de reuniões.

A estrutura observada nessa conferência é bastante comum em ambientes hospitalares, sobretudo em hospitais-escola como o estudado nessa pesquisa. Atkinson (1995) acompanhou em sua pesquisa uma conferência semanal de hematologia em que, conforme seu relato, observava-se uma certa formalidade na apresentação dos casos de pacientes, seguindo-se um "formato retórico bastante bem estabelecido", similar ao que ocorria no MMC [30].

Com relação às conferências de cateterismo, observou-se, por exemplo, que quando um caso é apresentado para o conjunto da audiência, o médico quase não pergunta, mas afirma, descreve. Então, são comuns expressões do tipo "como vocês podem ver aqui", ou "essa é a doença e ela é bastante severa". Já quando as exposições são notadamente voltadas para os fellows [indicação feita pelo médico que apresenta], são formuladas questões que procuram testar o conhecimento deles, tais como "o que é isso?" ou "onde está o cateter?" [apontando para a imagem]. Por outro lado, nas ocasiões em que o coordenador da conferência expõe os casos, as perguntas voltam-se, em grande parte, para o prognóstico: "qual é sua opinião clínica?"; "essa paciente é elegível para um transplante?"; "devemos reestudá-la?". Quando são os fellows que apresentam, prevalecem, em geral, perguntas como "o que eu devo fazer nesse caso?".

Durante as conferências, mesmo quando um caso suscitava muitas discussões e perguntas, não se buscava o fechamento do debate com uma conclusão. Isso reflete os objetivos da conferência que visa muito mais ao aprendizado dos fellows do que à obtenção do consenso, como indicam as entrevistas de médicos e fellows. Os casos considerados interessantes quer pela reduzida ocorrência na literatura ou na prática médica diária, quer pela dificuldade da tomada de decisão ¾ quando ocorre obstrução em mais de um vaso ou quando as imagens apontam lesões no coração de pacientes assintomáticos ¾, são apresentados com o intuito de oferecer aos fellows a diversidade de opiniões de diferentes médicos que atuam no CAT ou que estão, de alguma forma, ligados ao laboratório, como os cirurgiões cardiotorácicos. [31].

2.1.2 Locais de observação
Como a sala de exames era pequena, o trabalho de observação foi feito a partir da sala de controle, de onde é possível acompanhar a equipe em ação através de uma janela, por meio de microfones instalados em ambas as salas. Na sala de controle é possível ainda ver as imagens registradas em filme durante o procedimento através de monitores de vídeo. Nesse ambiente, conversei com os operadores dos equipamentos, fiz anotações das conversas entre médico e paciente, médico e equipe de apoio, e médico e fellow, além de observar o protocolo seguido pelos médicos antes, durante e após a realização dos exames. Com relação à atuação dos fellows, observou-se sua relação com o cardiologista responsável pelo caso: que tipo de pergunta se fazia e em que momento; que tipo de resposta se dava; se o responsável pelo caso também perguntava; qual era o envolvimento do fellow com a equipe atuando junto ao paciente.

O CAT dispõe de três salas de exame, nas quais atua uma equipe de 15 médicos, dos quais seis realizam procedimentos regularmente. Desses, três são ligados à faculdade de medicina e o restante faz parte da equipe de médicos particulares, que não ministram aulas nem desenvolvem pesquisas no MMC [32]. Segundo Phil, supervisor técnico do CAT, esse é o maior grupo de cardiologistas na região atendida pelo hospital.

O laboratório do MMC realiza uma média de 8-10 casos de cateterismo/dia, de segunda a sexta-feira, atendendo em regime de plantão nos finais de semana e durante a noite. Toda a equipe que atua na sala de exames é treinada em diferentes funções, o que os capacita a intervir durante os procedimentos, registrar os dados, monitorar a hemodinâmica e o eletrocardiograma do paciente.

Dentro da sala de exames atuam quatro pessoas: o primeiro assistente (geralmente um enfermeiro), quem prepara o paciente, um profissional (enfermeiro ou técnico) para registrar os dados do paciente e monitorar a hemodinâmica e o eletrocardiograma e uma terceira pessoa que permanece em circulação, além do médico responsável pelo caso.

No cateterismo, é o médico quem manipula o cateter no corpo do paciente, movimenta a mesa na qual ele está deitado, ao mesmo tempo em que observa as imagens no monitor de vídeo acoplado pouco acima de sua cabeça. Durante o procedimento, espera-se que o paciente colabore com a equipe, movimentando-se quando solicitado pelo médico ou enfermeiro para facilitar a obtenção de imagens em diferentes ângulos, informando a eles sempre que houver algum sinal de dor, pois esse paciente, apesar de sedado, permanece consciente. Cada procedimento de diagnóstico dura, em média, 40 minutos; o de intervenção requer pelo menos duas horas, variando de acordo com o estado geral do paciente e com o tipo de lesão diagnosticada.

2.1.3 A sala de leitura de imagens
Diferentemente da narrativa predominante identificada durante as conferências, nesse ambiente, o médico-professor usa um outro repertório de frases. Em vez de "como vocês vêem aqui", ouve-se "olhem isso aqui" e em vez de normalmente afirmar, faz muitas perguntas: "aqui é a artéria esquerda ou direita?", apontando para a imagem congelada. Por outro lado, o estudante de medicina, ao contrário dos fellows durante as conferências de cateterismo, perguntam muito. Essa sala possui dois equipamentos de leitura, mas é muito pequena e ainda abriga parte do acervo de filmes do CAT, o que impede que os médicos permaneçam muito tempo nela. A atividade de leitura dos filmes aqui é em geral solitária já que poucos médicos vêem os filmes acompanhados por colegas e quase não há conversa, exceto quando são ministradas aulas.

2.2 Entrevistas
As entrevistas, por sua vez, foram planejadas e agendadas depois de três meses de trabalho de observação. Para tanto, elaborou-se um roteiro de perguntas, que incluía questões relativas à formação do entrevistado, à sua área de especialização, a seu processo de aprendizagem de leitura e interpretação de imagens, à avaliação da conferência semanal de cateterismo, à imagem do paciente e de sua doença e do próprio procedimento do cateterismo, e a alguns conceitos-chaves, como os conceitos de risco, de experiência e de habilidade, definidos a partir das observações feitas durante as conferências e no acompanhamento dos fellows e da equipe do CAT.

Foram realizadas 10 entrevistas (4 fellows, um cardiologista clínico, um médico residente em cirurgia cardiotorácica, um cardiologista invasivo, dois cardiologistas intervencionistas e o coordenador técnico do CAT). Entre os fellows, entrevistei um representante de cada ano do programa de fellowship e a única mulher do grupo na época em que a pesquisa de campo foi realizada; entre os cardiologistas, foram entrevistados os médicos do CAT vinculados à faculdade de medicina, portanto, envolvidos tanto com a prática regular do cateterismo como com ensino e pesquisa.

3.Conforme informações fornecidas por Kathryn, havia dois grupos de cardiologistas atuando no CAT: um, ligado à faculdade de medicina e outro composto por cardiologistas particulares (private physicians). O primeiro grupo era formado por seis cardiologistas, dos quais dois eram clínicos, três intervencionistas e um invasivo. Destes, cinco participavam regularmente das CC e atuavam junto ao CAT. Entre os particulares, os que freqüentavam as CC e mais atuavam no CAT eram cinco intervencionistas, mas com participação comparativamente menor durante as conferências. Para a seleção dos médicos entrevistados foram priorizados os seguintes aspectos:1- a presença nas CC; 2- a atuação (regularidade de freqüência no CAT); 3- o envolvimento com o fellow (daí a prevalência dos médicos que também atuam como professores junto à faculdade).

As entrevistas foram divididas em dois grupos, registradas em gravador, e realizadas em sessões de uma hora. Um grupo era formado por fellows e o outro por médicos de diferentes áreas de especialização (clínicos, invasivos, não-invasivos, intervencionistas, cirurgiões). Antes do início da entrevista era entregue uma cópia do resumo dessa pesquisa, o entrevistado era consultado sobre a possibilidade de gravação da entrevista, sem que sua identidade fosse revelada, e oferecia-se o roteiro das perguntas para que ele pudesse ler. Somente depois de o entrevistado aceitar essas condições é que a entrevista era formalmente iniciada. As entrevistas foram realizadas individualmente, exceto uma envolvendo dois fellows que estavam trabalhando juntos e que, por problemas de horário, pediram para que ela fosse conjunta. Todo o material gravado foi duplicado, posteriormente transcrito e armazenado em computador. Não foi usado nenhum software especial para indexação e análise dos dados etnográficos.

A tarefa de transcrição das entrevistas revelou-se extremamente trabalhosa. Apesar do número relativamente reduzido de entrevistas [10], o registro feito procurou preservar o ambiente em que os entrevistados atuavam, ou seja, além da dificuldade do conteúdo (termos técnicos e abreviações, como iniciais e acrônimos), havia ainda os ruídos característicos de um ambiente hospitalar, tais como alto-falante chamando os médicos para os procedimentos, informando sobre chamadas de bips, emergências, e, ainda, residentes e fellows entrando e saindo das salas dos médicos titulares do CAT. Apesar de todo cuidado nas transcrições, procurando checar as dúvidas em dicionários e com a nossa informante, há sempre o risco da criação do que Atkinson (1995) chama de "nonsense clínico", provocado pela má audição do nome de uma anomalia, de uma medicação ou mesmo de um procedimento. Além disso, um outro ruído no processo de transcrição das entrevistas é a diferença entre as variedades lingüísticas usadas pelos entrevistados, devido tanto ao multiculturalismo observado entre os fellows quanto à procedência dos médicos da equipe de cateterismo, vindos de diferentes regiões dos Estados Unidos. Mas, por outro lado, a preservação do ambiente ocupacional da amostragem estudada permite um entendimento adequado da rotina diária do tipo de atividade médica investigada.

Como diz Atkinson (1995: 11), é essencial reconhecer que grande parte do trabalho médico é alcançado não somente através do conteúdo do discurso, mas também através da forma desse discurso. A preservação tanto da forma como do conteúdo através de registros permanentes é, portanto, um elemento vital na documentação e análise de tal trabalho.

Algumas entrevistas duraram mais de quatro horas, ou porque foram feitas nos intervalos dos procedimentos ou porque apareceram emergências no horário previamente agendado; outras foram reagendadas mais de duas vezes, e algumas foram feitas em horários pouco convencionais, antes do primeiro procedimento do dia, por exemplo, em geral agendado para as 8h. Em alguns casos, ainda, o entrevistado quis conversar informalmente antes da gravação da entrevista, como ocorreu com Dra. Hendrix.

A entrevista com Dra. Hendrix foi agendada com uma semana de antecedência e confirmada no dia anterior. No dia e hora marcados (2/10/98; 15h), nos encontramos em sua sala e depois de seguido todo o protocolo estabelecido para essas entrevistas, conforme já detalhado acima, a médica mostrou uma certa desconfiança com relação à gravação da entrevista. Dra. Hendrix insistiu para que eu explicasse de forma mais minuciosa como estavam sendo feitas as gravações e que tipo de análise eu pretendia fazer com o conteúdo das entrevistas. Decidimos, então, ter uma conversa informal sobre a pesquisa que eu estava desenvolvendo e sobre o trabalho dela no hospital, além de trocarmos algumas informações sobre a vida pessoal de cada uma de nós. Depois de uma hora de conversa, Dra. Hendrix chamou a secretária dela e reagendamos a entrevista para dia 16/10, no mesmo horário, e ela, então, me convidou para assistir aos seus procedimentos agendados durante o período em que eu permanecesse no MMC, a começar pela manhã seguinte às 8h.

As entrevistas, em geral, eram agendadas com uma semana de antecedência e confirmadas um dia antes, a pedido dos entrevistados. Algumas delas foram desmarcadas por problemas de horário do entrevistado e reagendadas; outras, foram simplesmente canceladas. Não foi possível, dentro do cronograma estabelecido para a realização das entrevistas (setembro-novembro), ouvir nenhum médico do grupo dos particulares ligados ao CAT. Foram feitas várias tentativas, tanto no MMC como em seus consultórios particulares, mas o número de casos realizados por eles e o número de pacientes atendidos constituíram-se, aparentemente, em obstáculos para que eles pudessem me conceder um horário para a entrevista. Esse fato acabou sendo incorporado nessa pesquisa como um dado a ser considerado para análise. Dra. Hendrix, integrante da equipe da faculdade, ao ser perguntada sobre quais fatores poderiam interferir no processo de leitura e interpretação das imagens cardíacas, disse que "para realizar esse procedimento [cateterismo], os cardiologistas precisam fazer um certo número de casos por ano e há uma pressão para se fazer esses procedimentos" […], e prossegue afirmando que alguns médicos particulares que trabalham aqui [no MMC] fazem muitos procedimentos e eu acho que alguns deles são motivados pelo dinheiro, pois o tipo de procedimento que fazemos é muito lucrativo [33] (entrevista, 16/10/98, p. 9)

Talvez a dificuldade em conseguir essas entrevistas tenha alguma relação com esse depoimento.

Ainda sobre a transcrição das entrevistas, vale ressaltar que elas foram feitas inicialmente procurando-se preservar as características da fala de cada entrevistado, sem serem, contudo, transcrições fonéticas. Essas características incluem, por exemplo, pausas, interrupções, corte abrupto na fala etc, que refletem a preocupação dessa pesquisa com a manutenção do ambiente ocupacional dos atores investigados. Mesmo considerando a possível dificuldade de leitura para o leitor comum, esses dados serão citados no corpo desse trabalho sem nenhum tipo de edição, sobretudo, como já foi enfatizado, por considerar importante a preservação da forma e do conteúdo do discurso médico para sua análise e compreensão. Aqui, mais uma vez, poderíamos retomar a discussão sobre as formas textuais de representação da análise etnográfica, já discutidas anteriormente, focando na questão da fidelidade aos dados coletados em campo e da leitura do texto produzido após sua análise.

Os trechos de entrevistas reproduzidos no corpo do trabalho são identificados com a data da realização das mesmas e a página correspondente à sua transcrição impressa. As datas aparecem somente na primeira vez em que a entrevista for citada.

Finalmente, considerando nossa preocupação com a leitura desse texto, optamos pelo uso do masculino quando nos referirmos a "paciente", "médico", "leitor" no sentido mais genérico, por uma questão de limpeza gráfica.

Enfim, esse é o território que foi mapeado e é com esse mapa em mãos que eu convido você, leitor, a prosseguir nessa viagem através dos diferentes mundos sociais ligados ao cateterismo cardíaco. Na próxima parada, capítulo 3, exploro como os cardiologistas, nativos do lugar, constroem, descrevem e narram seus casos a seus colegas médicos, em diferentes contextos, que abrangem desde as conferências, aulas ou demonstrações, até as conversas informais com seus pares, alunos ou fellows e durante a realização de um procedimento. Como eles produzem e reproduzem seu conhecimento sobre determinados fenômenos médicos, justificam-no e legitimam suas opiniões. Até lá!

3. (Re)construindo casos, (re)produzindo conhecimento.
Videografias do coração, ao prestar atenção no trabalho diário e no discurso de cardiologistas e fellows, procura explorar como eles produzem representações de determinadas desordens cardíacas. Procura exprimir como eles vêem e descrevem os fenômenos médicos; como eles descrevem e narram seus casos a seus colegas médicos; como eles procuram persuadir um ao outro sobre o gerenciamento clínico, de diagnóstico e prognóstico; como eles, enfim, constroem e reproduzem seu conhecimento, justificam-no e legitimam suas opiniões. Não se trata de um conhecimento médico qualquer, mas daquele produzido sobre condições médicas particulares e a partir de um procedimento igualmente particular de diagnóstico por imagem ¾ o cateterismo cardíaco.

Como outros estudos sobre a prática e o discurso médicos já apontaram [34], a produção, reprodução e o uso do conhecimento médico dependem em grande parte do uso competente de uma ampla variedade de habilidades, que inclui a manipulação de instrumentos de diagnóstico, como a utilização da tecnologia médica e as técnicas de inspeção e investigação do corpo do paciente. Muitas dessas competências são incorporadas e constituem parte do conhecimento de habilidades do médico, que é, em grande medida, adquirido tacitamente através de seu aprendizado enquanto estudante e fellow.

A prática médica diária é, além disso, dependente de outras habilidades e competências, que são, como observa Atkinson (1995), em grande parte retóricas e igualmente tácitas, na medida em que raramente são sujeitas à codificação, prescrição ou instrução explícita. A prática e o conhecimento médicos são promulgados dentro de uma cultura oral e também literária, composta por livros e revistas, atrelando-se grandemente à conversa entre colegas, entre professores e seus estudantes. Num hospital-escola, como o estudado nessa pesquisa, é possível constatar inúmeras ocasiões em que essas conversas se manifestam, como, por exemplo, as aulas clínicas e demonstrações, as conferências regulares, e os comentários de médicos seniores a juniores e estudantes, quer sejam durante os procedimentos ou em outras ocasiões menos formais, como nos corredores do hospital, nas salas de descanso, durante as refeições etc.

Como foi dito anteriormente, nessas ocasiões de interlocução mais ¾ ou menos ¾ formais, envolvendo médicos e estudantes, médicos e fellows, e médicos juniores e seniores diferentes casos clínicos são apresentados e discutidos. Esses casos podem ser entendidos como parte do ritual diário do trabalho e da educação médica. Há quem os considere, inclusive, como um ritual fundamental da medicina acadêmica, como é o caso de Hunter (1991), que aponta o "caso" como a unidade básica do pensamento e do discurso médico, qualificando-o como duplamente narrativo, pois a história do paciente é primeiramente encapsulada para em seguida ser recontada pelo médico em seu relato sobre o processo da doença.

No capítulo anterior, descrevi os ambientes hospitalares estudados nessa pesquisa, identificando as suas estruturas organizacionais, os atores que atuam nesses espaços e algumas características do discurso de cada um deles. Nesse, minha atenção recai mais precisamente naquelas práticas e negociações socialmente organizadas, através das quais os fatos, descobertas, representações, opiniões, diagnósticos ¾ todos elementos constitutivos do conhecimento médico prático ¾ são produzidos e reproduzidos.

O conhecimento médico é visto então como trabalho, o que pressupõe, como nos mostra Atkinson (1995), que esse conhecimento está incorporado dentro de uma divisão técnica e social do trabalho. Essa posição reflete a postura simbólico-interacionista adotada nessa pesquisa, cujo pressuposto é que não há diferença entre conhecimento e trabalho, ou seja, o conhecimento científico e a organização do trabalho que o produz são inseparáveis, conforme já foi apontado no capítulo 1.

Assim, ao trabalhar prioritariamente com o material resultante das anotações de campo e das entrevistas realizadas, interessa-me primeiramente entender como o médico que apresenta um caso particular durante uma conferência, aula, ou demonstração, ou, então, nas conversas informais com seus colegas, alunos ou fellows, ou ainda durante a realização de um procedimento, organiza diferentes elementos que abrangem desde o relato do paciente e as descobertas do laboratório, até a observação clínica e os exames a que o paciente foi submetido, e os transforma em um relato persuasivo e plausível. Mais ainda, como outros vínculos, como aqueles adquiridos durante a formação acadêmica do médico, na prática profissional junto à instituição em que atua, em sua área de especialização, e enquanto integrante de determinados mundos sociais, são também incorporados e contribuem para a construção do olhar sobre o que conta como (a)normalidade numa imagem de cateterismo, definindo, de um lado, o diagnóstico, e, de outro, contribuindo para a elaboração do prognóstico do paciente em estudo.

Todos os elementos mencionados acima, daqueles que compõem a construção de um caso ao caso propriamente dito, e ao seu relato, constituem os tais objetos de fronteira, conforme Fujimura (1992), que servem para organizar as relações conceituais, sociais e materiais entre os mundos sociais envolvidos no processo de representação em que se constitui o cateterismo cardíaco. Mundos sociais que, entre outros, incluem, como já vimos no capítulo 1, os médicos e suas diferentes especialidades (cardiologistas clínicos, invasivos, intervencionistas, cirurgiões), os pacientes (enquanto objeto de interesse dos atores estudados, muito embora não sejam diretamente investigados), as associações de classe, como o American College of Cardiology (ACC), o próprio hospital (MMC), a escola de medicina, a conferência de cateterismo (CC), e todos aqueles envolvidos no processo de construção de diagnósticos de anomalias coronarianas através das imagens obtidas pelo cateterismo cardíaco (técnicos, enfermeiros, funcionários administrativos).

3.1 (Re)construindo casos
[…] através da divulgação diária e semanal de suas recitações ritualizadas os médicos repetidamente produzem os casos que eles discutem, e discutem os casos que eles produzem (Atkinson 1995: 94).

Os relatos apresentados semanalmente durante as CC reproduzem parte dos relatórios produzidos após cada procedimento, o que também está incluído na competência adquirida pelos jovens cardiologistas. Os fellows são treinados não só para realizarem o procedimento do cateterismo e lerem as imagens obtidas do coração, mas também para transformarem o que foi feito e o que foi visto em relatos escritos que se enquadrem nas exigências organizacionais da instituição em que atuam:

[17/07/98 - 11h. Sala de controle/CAT] Dr. Gardini é o médico responsável. Ele sai da sala de exame, pega o telefone da sala de controle e liga para a secretária do laboratório [pergunto para quem Dr. Gardini está telefonando e o técnico de plantão naquele horário é quem me informa] para quem registra todo o procedimento. O médico, então, anota alguns dados dos gráficos impressos na sala de controle referentes ao paciente e dita o diagnóstico para um gravador através do telefone. Dr. Gardini interrompe por alguns minutos o registro do caso, desliga o telefone e conversa com outro médico na sala de controle. Os dois observam algumas imagens do exame diagnóstico feito, através dos monitores de vídeo da sala. Os dois concordam sobre o diagnóstico do caso e ele então pega o telefone novamente para continuar o registro do procedimento.

O procedimento descrito acima faz parte do protocolo seguido pela equipe do CAT e pode ser observado regularmente durante a realização dos exames de cateterismo. Depois de concluído qualquer procedimento no laboratório, o médico responsável pelo caso dita o que foi feito para um gravador via telefone, antes que o filme seja revelado. Depois de 24 horas, o médico recebe a transcrição desse material, quando então confere as informações, podendo alterá-las antes de assinar o documento, depois de já ter olhado o filme revelado. O relato inicial é produzido com base nas informações prévias sobre o paciente e na interpretação do filme durante o procedimento.

No caso específico da conferência de cateterismo, cardiologistas e fellows ao apresentarem um caso diante de uma audiência composta por seus pares e especialistas em outras áreas, como os cirurgiões cardiotorácicos, oferecem um relato não somente de seus casos, mas também de suas próprias performances que são, então, colocadas em julgamento. Um bom relato parece ser aquele que gera detalhes suficientes para que a audiência acompanhe o desenvolvimento cronológico da doença em questão, permitindo aos ouvintes a identificação e a reconstrução das descobertas tidas como mais relevantes e o acompanhamento do curso do atendimento do paciente. Isso funciona como testemunho visível ¾ ou pelo menos audível ¾ de que o médico responsável e sua equipe tiveram um envolvimento suficiente com o caso. Dessa forma, a narração dos casos apresenta, em geral, a razão clínica e a ação que moldaram o desenvolvimento do caso em discussão.

Nas CC das quais participei pôde-se observar com bastante regularidade a ocorrência de alguns elementos comuns no discurso dos médicos, entre os quais o uso de dados de outros exames, valores de laboratório ¾ relacionados ou não ao cateterismo ¾ tanto por parte do responsável pela apresentação do caso como por parte da audiência:

(I) - [CC 8, 14/8/98, caso#2]. Uso de retroprojetor. Samir apresenta o EKG de um paciente e o resultado do teste de esforço. Caso cercado de explicações técnicas, referindo-se a diferentes estágios do teste de esforço. O médico que apresenta o caso comenta: "vejam que aqui com esses dados não existe nenhum diagnóstico ainda. Olhem para os estágios do teste e observem o período quando o paciente começou a sentir dores no peito" [comentários feitos com a leitura dos números e os gráficos apresentados no retroprojetor]. […] Comentário final do médico: "é fascinante ver que esse paciente não desenvolveu nenhum sintoma até o estágio 3".

Esses dados, convertidos em números, são resultados tanto de investigações anteriores à chegada do paciente ao CAT como de outras realizadas durante o cateterismo ou mesmo posteriormente a ele, e, além de se constituírem em uma evidência de investigação, ancorando o caso em detalhe descritivo, assumem o papel de testemunho de que uma inspeção apropriada do paciente foi feita. A recorrência aos números também é verificada no uso freqüente de dados estatísticos como defesa do posicionamento de alguns médicos diante de determinadas situações, sobretudo para justificar a escolha de um prognóstico em detrimento de outro, como, por exemplo, uma cirurgia em vez de uma angioplastia, ou esta no lugar de um tratamento clínico. As estatísticas referem-se tanto à incidência de mortes durante procedimentos, tais como o cateterismo e a cirurgia cardíaca, como também à possibilidade de complicações futuras em pacientes com diagnósticos e perfil (idade, sexo, história de vida, trajetória clínica) similares.

Particularmente, o pedido de um médico sênior por um valor específico (como exemplificado na situação descrita a seguir), o que é comumente verificado não somente entre seniores e fellows, mas também entre seniores e seus pares, quer sejam de especialidades diferentes ou não, pode ser ainda uma checagem implícita sobre se a investigação do paciente considerada adequada foi pedida e desenvolvida com sucesso. No caso específico do fellow, a utilização desse tipo de dado constitui-se por si só numa evidência de bom trabalho. Na verdade, a presença dos dados dos exames de laboratório, expressos em forma de valores numéricos, parece ser parte padrão do relato do caso, dada a freqüência com que são utilizados:

(II) - [CC 2, 19/6/98, caso #2]. Dr. Gardini apresenta o caso: Homem, 58 anos, sem sintomas e com medicação prescrita, sem dor no peito. O médico introduz o caso afirmando que "o meu problema é que a imagem é essencialmente normal". Um médico da audiência comenta que o filme não é crítico e que ele não acredita que seja um caso de operação. Outro médico, no entanto, diz que "com esse filme não dá para explicar muito". Dra. Hendrix pergunta sobre os resultados do PET scan, se foi positivo ou negativo. Outro médico compara os exames de eco, PET e cat [...]

Como discutirei nos próximos tópicos, o número e a imagem são apontados como evidências "objetivas", constantemente buscadas pelo médico para a definição e/ou confirmação de um dado diagnóstico e para uma futura elaboração do prognóstico de cada paciente estudado.

Os dados de outros exames e os valores de laboratório, por outro lado, podem também trazer implicações diretas para a forma como o próprio procedimento do cateterismo é conduzido, já que cada dado representa um tipo diferente de informação sobre um aspecto particular do paciente e de sua doença. No caso de uma angioplastia anterior, por exemplo, como argumenta Dr. Melvin, "é muito melhor saber em qual vaso a angioplastia foi feita porque você vai prestar mais atenção naquela área; você precisa ter certeza de que olhou aquela área". No caso de uma cirurgia, por outro lado, prossegue o médico, "se você não souber em que ponto ela foi feita, é realmente impossível fazer um bom trabalho de captura de imagens porque você não sabe o que olhar. Você tem que caçar em volta e esperar encontrar o alvo". Da mesma forma, "se eu estou fazendo o teste e sei que o paciente necessita uma operação, assim que eu vejo a informação que eu preciso para tomar aquela decisão, aquela informação sobre a operação me ajuda a redesenhar o curso do teste em termos do número adicional de imagens que eu preciso ter" (entrevista, 18/09/98, p. 15).

O quanto se sabe sobre o paciente antes do CAT pode variar de médico para médico e de hospital para hospital, como afirma Dr. Gardini. Segundo ele, em algumas instituições os médicos que fazem o cateterismo não vêem o paciente nem antes nem depois do exame; "sabem somente sobre a anatomia do paciente [risos]" e isso torna o médico "descontextualizado". Mas, por outro lado, se alguém chega ao hospital e é uma emergência, "você o leva para o laboratório e encontra uma artéria obstruída, aí você pode não ter que saber nada e ainda assim fazer um trabalho tão bom também" (entrevista, 30/09/98, p. 14).

Podem ser observados ainda casos em que é o próprio médico cardiologista que acompanha o caso clínico do paciente quem realiza o exame, embora não seja tão comum. Alguns médicos, como Dr. Gardini e Dr. Melvin, consideram esse um fato que pode ajudar o médico na sua tomada de decisão, contudo, "[…] isso acontece cada vez menos; […] a cardiologia intervencionista é cada vez mais uma especialidade mais própria de técnicos do que de médicos, o que em geral eu não acho que seja realmente uma boa coisa" (Dr. Gardini, entrevista, p. 14). Contudo, como esclarece Dr. Melvin, "nós [cardiologistas invasivos] tentamos ver todo mundo que nós cateterizamos para falar sobre o risco do exame e se possível dar uma idéia do que é esperado com o cateterismo" (entrevista, p. 8).

O reconhecimento e a definição corretos das características das artérias do coração e do grau de doença presente nelas somente serão alcançados procurando-se o que se espera ver. Na verdade, meu argumento vai além, ao considerar que as imagens do cateterismo cardíaco, da mesma forma que os guias de campo para os observadores de pássaros estudados por Law e Lynch (1990), não é um elemento passivo ou inerte dentro do processo de construção do ato de ver, uma vez que suas representações inscrevem instruções implícitas sobre como olhar e para o quê olhar.

O cateterismo cardíaco, como uma peering technology, conforme a classificação de Hartouni (1998), não descobre simplesmente o significado do que é visto, mas inscreve e impõe tal significado, construindo o próprio olhar do observador. Ou seja, o olhar não é uma atividade imparcial, desinteressada, ele é "tanto mediado como situado dentro de estruturas interpretativas, pontos de vista, e conjuntos de propósitos" de cada leitor e de seu respectivo mundo social, ou mundos sociais (1998: 210-211).

Quando Dr. Melvin se refere à falta de informação sobre um dado paciente levando o cardiologista a ter que "caçar em volta e esperar encontrar o alvo" porque "você não sabe o que olhar", ele está na verdade explicitando o próprio conceito de cateterismo, ou seja, como os cardiologistas vêem, ou melhor, aprenderam ou foram ensinados a ver o cateterismo. Os cardiologistas invasivos não vão para o laboratório para explorar o coração do paciente; eles, em geral, sabem de antemão o que estão procurando, muito embora surpresas ocorram, como veremos no próximo capítulo.

3.2 Em busca do conhecido
"você não vai para o CAT procurando por coisas para serem feitas" (Dr. Melvin, CC #1, 12/6/98).

O cateterismo cardíaco é "o passo final de uma série de outras investigações seguidas pelo médico, que englobam desde a história de vida do paciente, seu exame clínico e outros testes não invasivos, como a ecocardiografia e o teste de esforço" (Krishna, entrevista, 22/07/98, pp. 1-2). "O cateterismo é usado para confirmar uma suspeita", afirma Dra. Hendrix. Segundo ela, "se o paciente faz uma ecocardiografia e encontra-se evidência de uma estenose crítica; como a eco é muito boa hoje em dia, dessa forma o cateterismo só é feito para confirmar a eco […] e também para checar a artéria coronária para ver se ela será tratada ou vai para a cirurgia" (entrevista, 16/10/98, pp. 12-3).

Os cardiologistas procedem dessa forma porque, de acordo com Dr. Lewis, nos ensinam que o cateterismo não é o que chamamos de expedição de caça. Nós não estamos indo lá tentando descobrir o que está errado: você sabe que é um problema coronário ou que é um problema com a válvula, ou com o metabolismo do coração. O que estamos fazendo é definindo a localização, a severidade do problema e isso ajuda você a ir adiante e decidir o que você tem que fazer (entrevista, 28/10/98, p. 5).

E, de fato, a literatura médica aponta o cateterismo cardíaco como sendo "em geral recomendado quando há uma necessidade de confirmar a presença de uma condição clinicamente suspeita, definir sua severidade anatômica e fisiológica, e determinar a presença ou ausência de condições associadas […]" A necessidade de cateterismo surge mais comumente quando a avaliação clínica sugere que o paciente está atingindo um estágio de rápida deterioração, incapacidade, e morte, quando visto no contexto da história natural de sua desordem específica (Grossman 1986: 5).

Compreender o cateterismo como um procedimento muito mais confirmatório do que exploratório também está associado ao fator risco envolvido. Muito embora hoje o cateterismo seja considerado um procedimento relativamente seguro, com uma probabilidade baixa (1 paciente em cada 1000) de sérias complicações, que podem incluir ataque cardíaco e morte, ele ainda é um teste invasivo ativo, em que um cateter é introduzido no sistema vascular do paciente e imagens são tiradas das coronárias e de outras funções do coração através da injeção de uma substância de contraste, que continua sendo tóxica. Dessa maneira, quanto mais tempo o paciente permanecer na mesa, maior as chances de uma possível complicação, tornando assim o procedimento mais arriscado. Dr. Gardini compara o cateterismo a um avião: "estatisticamente você está mais seguro do que no seu carro, mas acidentes de avião ocorrem e esse também é o caso" [do cateterismo] (entrevista, p. 6).

Apesar da aparente supremacia do cateterismo em termos de geração de informação sobre o estado do coração do paciente em estudo, comparativamente a outros tipos de procedimentos, Dr. Gardini (entrevista, p. 15) alerta para a necessidade de uma combinação de informações provenientes de diferentes testes. "É preciso saber que tipo de informação você espera ganhar com diferentes modalidades de testes", porque em cada modalidade "há um corpo de conhecimento próprio [que é] imperfeito sob muitos aspectos", argumenta o médico. E essas informações, de acordo com ele, precisam estar associadas com a anatomia individual do paciente e também com o que se sabe sobre ele, como já foi apontado anteriormente. Assim, tão importante quanto a visão que os cardiologistas estudados têm sobre o cateterismo é a identificação do tipo de informação que se espera obter através desse procedimento invasivo.

3.2.1 Filtrando informações
"As informações que você consegue pelo cateterismo você não obtém de nenhuma outra forma. Você vê a anatomia coronária exata, real e a definição da lesão" (Dr. Gardini, entrevista, p. 5).

De acordo com Grossman (1986: 5), o cateterismo cardíaco pode gerar informação que será crucial na definição da necessidade de uma cirurgia cardíaca, uma angioplastia coronária, ou outra intervenção terapêutica, assim como tempo, riscos e benefício antecipado para um dado paciente, conforme Dr. Melvin e Dr. Gardini também apontaram em suas respectivas entrevistas. Phil acrescenta que o cateterismo ainda é o gold standard [35] para o diagnóstico de doença da artéria coronária, sendo o único teste através do qual se pode "de fato olhar a lesão", podendo ainda ser usado no diagnóstico de doença da válvula cardíaca e cardiomiopatias (entrevista, 25/09/98, p. 5).

Para Dra. Hendrix, quando se tem dúvida, produz-se imagem, ou seja, "qualquer dúvida sobre o teste de esforço, sobre os sintomas, sobre quão normal é o teste de esforço, os pacientes precisam de um angiograma coronário". A imagem de cat, segundo ela, "é uma evidência objetiva, sem dúvida; [o cateterismo] "é a parte final da informação para se decidir sobre o futuro do paciente" (entrevista, 16/10/98, p. 6).

Essa tal "evidência objetiva" a que Dra. Hendrix faz referência constitui o que Dr. Melvin chama de "conhecimento objetivo de como a coronária está", que, segundo ele, é usado para ajudar no atendimento ao paciente. Assim, "se alguém tem dor freqüente no peito que as pessoas acham que é devido ao coração e o cateterismo é normal, isso ajuda a direcionar os médicos que tomam conta do paciente para procurar outras possíveis causas da dor no peito". "É um conhecimento muito útil", conclui Dr. Melvin (entrevista, p. 5).

A informação gerada pelo cateterismo é, dessa forma, apontada como objetiva e essa objetividade é conferida pelo fato de serem feitas durante o procedimento "uma série de medições hemodinâmicas […] e elas são objetivas; há números que podem ser lidos e eles são objetivos e podem ser reproduzidos. Assim, eles [os números] são objetivos; a própria imagem pode ser interpretada objetivamente num certo ponto" (Samir, entrevista, 28/10/98, p. 7). É bom lembrar que no laboratório do MMC não é feita nenhuma medição quantitativa do grau de estreitamento da artéria, que é definido visualmente pelo médico.

Por outro lado, a objetividade também parece se definir em função do grau de intervenção do operador, como se pode observar, por exemplo, nesse comentário de Jean-François, comparando o cateterismo com a ecocardiografia: "o cat é mais objetivo que a eco.

A eco é mais dependente de quem a opera; depende de quem faz, como foi feito, onde, que tipo de máquina foi usada e que técnica o operador usou. A eco é muito mais interpretativa" (entrevista, 23/10/98, p. 10). Dr. Lewis, contudo, discorda, alegando que "a imagem da eco é sob muitos aspectos melhor porque você pode obter imagens de muitas perspectivas e no cateterismo você só pode ter imagens de uma direção todo o tempo e cada imagem exige uma certa quantidade de contraste e por causa disso você não pode fazer múltiplas imagens". Na eco, ao contrário, é possível continuar tirando foto após foto até que se saiba exatamente o que está havendo. "É um teste não-invasivo, não fere o paciente", completa Dr. Lewis. Mas, por outro lado, conclui o médico, o cateterismo pode oferecer mais informação para o médico, pois mede as pressões no interior do coração, o que algumas vezes também é importante (entrevista, p. 6). Aqui, um exemplo do que Dr. Gardini disse sobre a importância da combinação de informações provenientes de diferentes testes para uma tomada de decisão sobre o futuro do paciente.

Com relação à imagem obtida pelo cateterismo, Dr. Gardini, assim como Samir, concorda que às vezes ela é "precisa, objetiva" e demonstra-se "de forma muito direta que as artérias são normais ou anormais e todo mundo vai concordar". Mas, em alguns casos, "mesmo com as melhores pessoas e os melhores sistemas de imagens tirando as melhores fotos e as melhores vistas, você não tem certeza e precisa de outro teste, […] você precisa mais informação" (entrevista, p. 7).

Essa incerteza a que Dr. Gardini se refere surge não somente em decorrência da falta de informação proveniente de outros testes, mas também do fato de que, como observa Dr. Lewis, "a imagem [do cat] é objetiva, porque a imagem está lá e você pode medi-la, mas a interpretação é subjetiva". Há quem tente contornar essa "subjetividade de interpretação" medindo as lesões com programas de computador (o que, como já foi dito, não é feito no MMC), mas mesmo assim as incertezas permanecem: "Eu não estou certo se elas [as interpretações] são melhores porque o computador também tem dificuldade; num certo sentido até mais do que o olho humano", visto que "o contraste entre duas áreas [do coração] pode não ser suficiente para o computador fazer uma descrição acurada" (Dr. Lewis, entrevista, p. 10).

No entanto, a recorrência a outros testes na tentativa de driblar essas incertezas, conforme defende Dr. Gardini, em alguns casos também é questionada. Retomando o exemplo (II) citado anteriormente, em que Dr. Gardini apresenta um caso e alguns médicos perguntam por dados de outros exames, Dr. Melvin faz a seguinte observação: "quanto mais você submete o paciente a exames, maior é o buraco em que você se mete". "Eu acho que o melhor a fazer é privilegiar sua opinião clínica", conclui.

Esses relatos de médicos e fellows sobre a objetividade da informação obtida através do cateterismo sustentam meu argumento de que a informação gerada a partir de um diagnóstico produzido por intermédio de uma máquina, preferencialmente que gere imagens, parece ter precedência sobre outros tipos de informação disponível com relação à pessoa sendo examinada, uma vez que aquela informação é vista como uma medida mais objetiva da anormalidade. Isso se deve, em parte, pelo fato de se assumir que um artefato técnico gera informações objetivas mais confiáveis, livres das imperfeições e predisposições dos fatos recolhidos pelos seres humanos através de seus sentidos naturais. Dessa forma, a suposta subjetividade conferida pela falta de padronização de significados associados ao que o médico vê, ouve ou sente quando está em contato físico com seu paciente seria eliminada.

Além disso, como nos mostra Payer (1988), a busca por um diagnóstico nos Estados Unidos significa testes, já que os médicos americanos não são conhecidos por suas habilidades clínicas no exame de pacientes. Segundo a autora, um paciente ao entrar num hospital universitário americano fará mais testes de diagnóstico e terapias do que em qualquer hospital europeu. Muitos americanos acreditam que quanto mais testes são pedidos, melhor será a medicina praticada (1988: 140).

No entanto, como o corpo é revelado, lido, ou tornado legível ao olho do observador? Concordando com Lerner (1992: 393), "o olho não percebe o que é objetivo, mas o que foi ensinado a ver", o que implica dizer que o que nós vemos está inseparavelmente ligado e depende de como nós vemos, como defende Hartouni (1998), ou seja, nós estamos lendo o tecido biológico através das lentes do social, "mapeando e lendo o social" (1998: 210-211). Assim, a questão que me interessa é muito mais como as imagens do cateterismo cardíaco significam o que elas significam e não o que essas imagens realmente são.

Como foi dito no capítulo 1, as imagens são multiplamente mediadas através da experiência, da memória, e por diversos modos de representação. Além disso, o tipo de informação que se busca e o manejo das informações disponíveis sobre o paciente em estudo, bem como a definição do diagnóstico após a leitura e interpretação das imagens obtidas e o que fazer com esse paciente pós-cateterismo, parecem depender, entre outros fatores, da especialidade do médico, de seu processo de treinamento, de sua relação com uma rede de outros atores, que fazem parte de uma complexa divisão de trabalho que a medicina desenvolveu, organizando um crescente número de trabalhadores técnicos e de serviços em torno de sua tarefa de diagnosticar e administrar as doenças. Assunto para os próximos tópicos.

3.3 A divisão social do trabalho médico
A medicina contemporânea nos Estados Unidos pode ser vista como um bom exemplo de uma profissão com uma considerável autonomia sócio-econômica e técnica, haja vista a força política que suas associações profissionais desempenham na sociedade.

Nos Estados Unidos, as associações profissionais médicas representam uma posição de controle importante sobre a qualidade e os termos da prática médica, como já apontamos com relação, por exemplo, ao American College of Cardiology (ACC). Além disso, pode-se identificar uma hierarquia fortemente estabelecida na divisão médica do trabalho naquele país, como já manifestada em Freidson (1970).

Essa hierarquia pode ser representada, por exemplo, pelas coalizões de grupos de interesse e especializações, em que cada mundo social identifica a si próprio em termos de sua missão distinta, sua base de saber e sua abordagem característica do trabalho, conforme Bucher & Strauss (1961) já indicavam. Em outras palavras, essa divisão de trabalho repousa numa coleção de trabalhadores especializados que transformam os tecidos do corpo em valores e leituras. Nesse sentido, a fragmentação do corpo diretamente espelha a segmentação desse cenário médico.

De acordo com Freidson (1970), nessa divisão de trabalho é possível distinguir (1) médicos de (2) trabalhadores que prestam serviços médicos diretos ou indiretos sob ordens de ou supervisão de médicos. Entre os últimos, podemos distinguir entre
(a) aqueles que atendem o paciente diretamente (enfermeira e equipe da ala médica ou terapeutas) e (b) aqueles que fornecem serviços técnicos, contribuindo para o serviço médico (laboratório e outros técnicos). Pode-se mencionar ainda (3) aqueles trabalhadores que cuidam do prédio do hospital, executando tarefas ligadas à sua manutenção, ao gerenciamento da comida, à lavanderia, e outros serviços necessários para sua sobrevivência, e ainda (4) o pessoal de escritório que prepara, transmite e armazena as comunicações escritas da instituição. Por fim, (5) aqueles que organizam, supervisionam e coordenam as atividades de todos esses trabalhadores à luz dos objetivos da organização ¾ os administradores, (6) o escritório oficial da instituição e (7) os próprios pacientes. O que Freidson faz, na verdade, é desconstruir um mundo social mais amplo ¾ o hospital norte-americano ¾ em outros mundos e submundos sociais.

Pode-se dizer, portanto, que no hospital o médico confronta-se com uma divisão de trabalho organizado e administrado independentemente de sua própria prática individual e levado a cabo por trabalhadores com aspirações ocupacionais e perspectivas que podem conflitar com a sua própria (Freidson 1970: 116).

Essa organização do trabalho médico atua também como fator de influência na construção do diagnóstico e na definição da forma de tratamento adotada pelo médico, como procuramos mostrar a seguir.

(III) - [CC 11, 25/9/98, caso#4] Samir apresenta o caso. A paciente é diabética e deu entrada no hospital pela emergência a 1 da manhã, com enfarto [a emergência não tinha diagnosticado o processo de enfarto]. Dr. Melvin pergunta: "Para pacientes como esse, com doença em múltiplos vasos, o que devemos fazer?" Médico [cirurgião]: "a cirurgia é a melhor opção" [usa dados estatísticos para justificar sua opinião e o fato de a paciente ser mulher]. Dr. Melvin, comentando a posição do cirurgião: "eu não penso que seja uma decisão fácil no laboratório." Outro médico, para o cirurgião: "e se a paciente estiver em choque, o que devemos fazer?" Cirurgião: "dependendo se o paciente for homem ou mulher […]" [36]; "se você abrir essa paciente, ela provavelmente vai ficar bem. Eu não vejo nenhum problema."

O diagnóstico de doença de "múltiplos vasos" significa que o paciente tem pelo menos três vasos comprometidos, caso que, em geral, é recomendado para a cirurgia, conforme relata Jean-François, em entrevista: "É uma imagem [do cat] que todos concordam", diz ele. O consenso defendido por Jean-François, contudo, parece referir-se mais diretamente ao diagnóstico, não ao prognóstico, ou seja, à indicação de cirurgia, e um fator que pode interferir na tomada de decisão do médico é a sua área de atuação, conforme observamos na situação exemplificada acima, em que dois médicos de diferentes especialidades estão envolvidos: um é cirurgião, e o outro, cardiologista invasivo, que realiza o cateterismo somente para diagnóstico. Diante da imagem do cateterismo, a partir da qual diagnosticou-se uma doença de "múltiplos vasos" e sobre a qual aparentemente não se levanta dúvida, apresentam-se duas possibilidades de prognóstico: o cirurgião recomenda a cirurgia e não vê problema algum na adoção desse procedimento, considerando as características da paciente; o cardiologista, contudo, aponta dificuldades para a tomada de decisão no CAT.

Dr. Lewis avalia esse tipo de comportamento observado entre os dois médicos como reflexo de uma parcialidade definida em função da orientação de cada profissional envolvido com o caso. Segundo ele, "nós [médicos] somos parciais e isso significa que algumas vezes você vê um estreitamento moderado de estenose [e] se é o intervencionista que é o responsável pelo paciente a angioplastia será feita, se é o cardiologista clínico o paciente retornará, não terá a angioplastia e repetirá o teste de esforço para determinar o significado daquele estreitamento. [Dessa forma, conclui ele], depende da sua orientação" (entrevista, p. 5).

Freidson (1970) defende que a educação que o médico recebe tanto na escola de medicina quanto no hospital onde ele é interno ou residente é uma fonte absoluta (grifo do autor), quer em atitudes ou em habilidades, de grande parte de sua performance como médico. Segundo ele, a educação é, por isso, de grande importância […] para estabelecer entre os membros individuais da profissão um núcleo de conhecimento e atitude. As variações entre as instituições médicas e entre os estudantes e os professores que elas recrutam também estão ligadas a uma certa variação na performance dos alunos (1970: 88).

No entanto, a educação, comparativamente ao ambiente de trabalho e à organização deste, é vista por Freidson (1970) como uma variável menos importante. Para ele, estudos apontaram evidências de que alguns elementos do comportamento profissional, tais como o nível da performance técnica, a abordagem do paciente, a ética, não variam tanto com o treinamento profissional formal do indivíduo como com o ambiente social onde o médico atua depois de formado. Isso mostra que as pessoas estão constantemente respondendo a pressões organizacionais, que o que os médicos fazem é também resultado das pressões da situação em que eles estão e não só do que foi internalizado no passado.

Para Freidson (1970), o conhecimento clínico ou opinião são justificados sobretudo em termos de conhecimento pessoal do médico e de sua experiência profissional. Ele afirma que "ao ter que confiar tão fortemente em sua experiência pessoal, clínica […] o médico vai essencialmente confiar na autoridade de seus sentidos, independentemente da autoridade geral da tradição ou ciência […]" (1970: 170). Contudo, como coloca Atkinson (1995), o conhecimento científico, tradicional e o pessoal interpenetram no discurso clínico de modos mais complexos do que essa breve caracterização, o que não descarta a relevância das colocações de Freidson, especialmente por destacarem uma das mais importantes características da cultura médica moderna que é a celebração da autonomia individual do médico e a existência do julgamento clínico. Mas, por outro lado, não se pode deixar de ressaltar que os estilos e preferências individualizados, tão enfatizados por Freidson, que podem explicar as fontes de variabilidade nos diagnósticos e preferências em termos de tratamento, são eles mesmos derivados e garantidos pela mentalidade clínica (1995: 47-48).

De fato, como meu interesse recai sobre os mundos sociais enquanto unidades estruturais dentro das quais a ordem social negociada é por si mesma construída e reconstruída, a ênfase deve ser no estudo das atividades de trabalho do mundo social e sua organização mais do que no indivíduo, muito embora os interesses pessoais também estejam em questão, como podemos observar no caso descrito a seguir:

(IV) - [CC 12, 2/10/98, caso# 2]. Mulher, 75 anos. O médico que apresenta [é a primeira vez que o vejo na conferência] já diz no início que está procurando uma "segunda opinião porque não é um caso simples". Usa um retroprojetor com os dados da paciente, acrescentando que ela vive sozinha e nega qualquer tipo de dor no peito, apresenta alterações de pressão e diz que foi capaz de caminhar até o consultório; tinha feito eco e cat em outro hospital. Dr. Melvin apresenta o filme, apontando para as possibilidades de uma operação [a presença de um cirurgião era bastante aguardada]. Ele, então, interrompe a projeção do filme e usa o retro novamente, dizendo que "essa é uma doença de micro-válvula muito extensa" e pergunta: "é possível repará-la?" "A paciente é capaz de uma operação?" [nenhum cirurgião participou da reunião]. Dra. Hendrix, usando dados estatísticos, diz que sim; Dr. Gardini diz que "clinicamente falando e olhando a descrição, não parece necessária uma operação". Dr. Melvin acrescenta que "pela literatura é possível aliviar a paciente". Outro médico: "parece muito bom para uma operação". O médico responsável pelo caso encerra: "ok".

Dra. Hendrix e Dr. Gardini são igualmente cardiologistas intervencionistas e, no entanto, se posicionam em lados radicalmente contrários diante da situação descrita; um defendendo a cirurgia e outro não, cada qual usando diferentes argumentos para apoiar sua decisão: a primeira apóia-se em dados estatísticos, o outro, na avaliação clínica do paciente. Dr. Melvin, por outro lado, um não-intervencionista, recorre à literatura para também sustentar a cirurgia como forma de "aliviar a paciente". Ou seja, a orientação a que Dr. Lewis se refere engloba muito mais do que a ligação do médico a uma dada especialidade; muito mais está envolvido no momento de decidir sobre o futuro de um determinado paciente, visto que os médicos continuam sendo diferentes uns dos outros e essas diferenças vão além da simples filiação a uma ou outra especialidade. Como Clarke (1990a) afirma, os atores individuais, apesar de comporem os mundos sociais, comumente agem como parte de ou em nome de seus próprios mundos sociais.

Conforme argumentarei, outros fatores contribuem não só para a construção do prognóstico do paciente, mas também interferem no que se vê quando se olha uma imagem de cateterismo, ou seja, no próprio diagnóstico. Fatores como o tipo de instituição em que atuam, como Freidson já chamara a atenção, a visão que o médico possui da doença e do próprio paciente, aspectos econômicos ligados ao cateterismo, entre outros, além da organização do trabalho médico, aspecto já observado anteriormente.

Esses dois casos (III e IV) destacam uma questão que me parece de fundamental importância quando se quer entender como o conhecimento médico é produzido e reproduzido, que é a relação entre os diferentes atores que atuam no cenário do cateterismo cardíaco e suas respectivas especialidades médicas, notadamente entre cirurgiões e cardiologistas intervencionistas e entre estes e os cardiologistas clínicos.

Para os fellows, essa diferença de olhares observada é considerada produtiva e ao mesmo tempo vantajosa. Krishna, por exemplo, acredita que seja bom trabalhar com diferentes médicos, com diferentes formações (clínicos, cirurgiões, intervencionistas, invasivos etc) quando se está começando, aprendendo, porque você tem diferentes inputs, que você pode usar mais tarde durante o exercício de suas atividades como cardiologista. Quem está certo? Quem está errado? Ninguém está certo ou errado. Eles têm somente diferentes opiniões e elas podem variar (entrevista, p. 3).

E, além disso, a diferença entre os intervencionistas expõe os fellows, como enfatiza Ann, a diferentes técnicas para realizar o procedimento diagnóstico e de intervenção, o que contribui para o desenvolvimento futuro do próprio estilo do fellow ao final do treinamento.

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