Videografias do coração. Um estudo
etnográfico do cateterismo cardíaco

Rosana Horio Monteiro

Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Departamento de História, Brasil.

2da. Parte

3.3.1 Dialogando com especialistas
No CAT, é possível identificar dois tipos de grupos envolvendo diferentes especialidades. Um, do qual fazem parte o cardiologista intervencionista e o cirurgião, e outro, o intervencionista e o clínico, quem, na maior parte das vezes, recomenda os pacientes para serem cateterizados. Com relação ao primeiro grupo, como já foi dito, muitas das intervenções realizadas atualmente pelos cardiologistas intervencionistas foram por muito tempo responsabilidade exclusiva do cirurgião. Muito em função disso, talvez, é que a presença do cirurgião seja tão aguardada durante as conferências, como se observa nos casos (III) e (IV) descritos acima ¾ talvez por sua capacidade de avaliação apurada derivada de uma experiência maior com casos tratados por intervenção, como destacaram alguns fellows. Quanto ao segundo grupo, parece haver um consenso entre os intervencionistas de que os cardiologistas clínicos não são capazes de ler imagens, como afirma Dra. Hendrix, para quem "a leitura de imagens é com o pessoal do CAT, com os cardiologistas que trabalham lá [pois] a maioria dos clínicos não olha as imagens; eles confiam nos relatórios" (entrevista, p. 3).

Os cirurgiões são vistos por alguns fellows como "intimidadores, não por saberem mais, [mas porque] eles sabem coisas diferentes que nós" [cardiologistas intervencionistas] (Ann, entrevista, 20/10/98, p. 4). A mesma fellow acrescenta ainda que os cirurgiões formam um grupo grande no MMC e para ela é importante ouvir o que eles dizem sobre determinados casos: "eu só quero estar certa de que estou tentando fazer um bom trabalho", completa. Mas, por outro lado, Dra. Hendrix acrescenta um outro dado: a frustração dos cirurgiões causada pelo fato de os intervencionistas estarem cuidando mais e mais de pacientes que antigamente eram deles.

Os intervencionistas, segundo Dra. Hendrix, detêm o controle dos pacientes e de tudo que diz respeito a eles a partir do momento em que entram no CAT: "Nós tomamos decisões e tomamos conta do problema quando nós achamos que é apropriado", conclui a médica (entrevista, p. 3). Mas, Dr. Lewis, em entrevista, argumenta que muitos clínicos, como ele próprio, são treinados para realizar exames de cateterismo e interpretar as imagens obtidas. O fato de não realizarem o procedimento regularmente, ou mesmo deixarem de fazê-lo, não significa que eles percam todas as suas habilidades, mas sim produzam interpretações diferentes de quem faz cateterismo e interpreta as imagens quase que diariamente e estão continuamente aperfeiçoando suas habilidades.

Há, aparentemente, uma hierarquia entre os especialistas quando o diagnóstico aponta, por exemplo, para uma possível operação. Nesses casos, a opinião do cirurgião de fato assume um peso grande se comparada com a do próprio médico responsável pelo paciente, como atesta Dr. Melvin: "se alguém tem um bloqueio sério que aparentemente precisa uma operação mas o médico que toma conta do paciente diz bem, o paciente já tem outros problemas médicos e ele não vai sobreviver à operação, mas o cirurgião olhando o filme diz que sim, então, eu concordo" (entrevista, p. 5).

Essa hierarquia de expertise, como aponta Freidson (1970), é o último recurso do médico em situações em que tudo parece ter sido dito e feito. Uma expertise que funciona, então, como árbitro final da prática na divisão médica do trabalho. Sustentado pelo prestígio e por uma espécie de mandato legal conferido por sua expertise, o médico se reveste de uma autoridade que é independente da autoridade administrativa, ou seja, a autoridade de seu conhecimento, julgamento e responsabilidade que é exercida na divisão de trabalho. Em outras palavras, "a hierarquia de expertise existe independentemente da hierarquia administrativa no hospital" (Freidson 1970: 127).

Por outro lado, podemos entender a divisão de trabalho também como distribuidora de expertise, ou nas palavras de Anspach (1987: 217) [37], "cada grupo ocupacional tem um conjunto diferente de experiências diárias que definem os contornos da informação usada na produção de julgamentos de prognósticos […]". Isso leva à segmentação profissional, à distribuição social de conhecimento e experiência entre as diferentes partes no processo de tomada de decisão. Portanto, diferentes especialistas vão definir seu trabalho e seus interesses de formas contrastantes, e, por isso, podem estabelecer o problema clínico ou os problemas com os quais estão lidando diferentemente. Mais ainda, a tomada de decisão clínica não é o resultado de mentes individuais, operando num vácuo social. Não é desinteressada, por isso, e é tão susceptível a ser moldada por influências sociais como qualquer outro conhecimento (Atkinson 1995: 53-4).

Mas, retornando aos médicos em estudo, será que os cirurgiões também se vêem nessa posição por vezes hierarquicamente superior aos cardiologistas? Nosso entrevistado, residente em cirurgia, não concorda com Dr. Melvin. Ao contrário, Jean-François acredita que são os cardiologistas é que detêm o controle da situação: Quando os pacientes fazem o cateterismo, dependendo de como eles [os cardiologistas] interpretam as descobertas, isso determina se eles acham que o paciente precisa de uma operação ou não (entrevista, pp. 1-2).

Segundo Jean-François, os pacientes são encaminhados para a cirurgia já com a decisão de uma operação tomada no CAT, independentemente do que digam os cirurgiões.

No MMC, quando um paciente é encaminhado para o CAT por um médico do próprio hospital ou então de outra instituição, o que, na maioria das vezes, é acertado é que se o intervencionista vir alguma coisa que ele possa cuidar, ele deve ir adiante e fazer o que for preciso ¾ o intervencionista não precisa mostrar o resultado do teste para o clínico. Contudo, se o responsável pelo paciente disser ao CAT somente para realizar o diagnóstico e esperar para olharem juntos as imagens antes de fazer qualquer outra coisa, é assim que será. Segundo Dr. Lewis, tudo depende do paciente e dos médicos, mas, em geral, essas são as condutas esperadas pelo médico que envia o paciente para o CAT.

A posição assumida por Jean-François traz, contudo, outras implicações. Sua avaliação dos papéis ocupados por cardiologista e cirurgião é feita a partir de um olhar estrangeiro, de um olhar de alguém que pensa essa relação comparativamente ao sistema de saúde do Canadá, seu país de origem e onde estudou medicina. Assim, ele vai argumentar, por exemplo, que nos Estados Unidos os cirurgiões são quase 100% dependentes dos cardiologistas, e, comparativamente com o Canadá, os cardiologistas tendem a ditar que tipo de intervenção, que tipo de procedimento é necessário para os pacientes que eles estão tratando. No Canadá, os cirurgiões têm mais autonomia, podem ter mais escolhas: quem vai operar, o que eles vão fazer. Aqui [nos Estados Unidos] se você é um cirurgião e um cardiologista indica um paciente para você, e você, por sua vez, o retorna para o CAT dizendo que ele é muito velho ou está muito doente, eles vão encontrar alguém que faça isso (entrevista, pp. 1-2).

Com relação a esse último comentário de Jean-François, podemos considerar que há um tipo de rede de colegas em medicina que se forma através de arranjos informais. Como Freidson (1970) observa, a dependência de colegas é uma regra nos Estados Unidos, onde a prática médica nunca vai ser uma atividade solitária; ao contrário, ela vai envolver uma ampla variedade de relações organizadas, criando-se, com isso, a necessidade de um arranjo recíproco para que não haja perda de pacientes. Assim, o médico clínico habitualmente vai referir seus pacientes a um número limitado de especialistas em quem possa confiar para agir, os quais retornarão eventualmente seus pacientes para ele. Esses especialistas, em contrapartida, vão encaminhar para o clínico aqueles pacientes que necessitem serviços gerais. E, ainda, quando estão envolvidos médicos de diferentes idades, o mais jovem tenderá a tratar mais pacientes num dado período de sua carreira até que se firme dentro dessa rede (Freidson 1970).

Para justificar essa diferença entre os dois países, Jean-François usa a forma como o sistema médico americano é idealizado, estabelecido, como exemplo: "aqui [nos Estados Unidos] é mais negócio, […] há muitos cirurgiões, todos trabalhando independentemente de cada um. Em vez de trabalhar uma melhor relação [entre os especialistas], eles usam um outro cirurgião como recurso" (entrevista, p. 2). Ou seja, Jean-François indica uma provável ausência de negociação entre os especialistas, particularmente entre cirurgião e cardiologista intervencionista.

Payer (1988), num estudo sobre as diferenças culturais entre americanos, ingleses, franceses e alemães, e como elas afetam a prática médica nesses países, concluiu que os médicos americanos não só querem fazer alguma coisa, mas querem fazê-lo rapidamente, e, quando não podem, eles ficam freqüentemente frustrados. Percebe-se aí uma tendência ao imediatismo, o que leva à opinião comum de que os americanos não são bons no tratamento de doenças crônicas, pois aparentemente só as doenças que causam morte e infecções são consideradas importantes nos Estados Unidos.

Um reflexo dessa tendência apontada por Payer pode ser visto na forma como os planos de saúde reembolsam pacientes e médicos nos Estados Unidos. No sistema de saúde norte-americano o reembolso é dado aos médicos com base no diagnóstico feito do paciente. Nos Estados Unidos, enfatiza-se, por exemplo, a presença de um vírus ou bactéria, dando-se pouca atenção ao hospedeiro, ou seja, à resistência do paciente. Prioriza-se o agente externo (1988: 142).

Payer conclui ainda que a forma como o médico é pago também influencia o diagnóstico e a forma de tratamento adotada pelo médico. Segundo ela, uma ferida tratada por um médico espanhol, por exemplo, terá duas suturas, já que na Espanha os médicos são pagos pelo tratamento da ferida. Um médico austríaco teria colocado seis suturas e um belga colocaria tantas suturas quanto ele pudesse, já que eles são pagos pelo número de suturas. A cultura belga valoriza as suturas, assim os médicos as colocam e por isso são pagos (1988: 33).

Similarmente a Atkinson (1995), que considera a tomada de decisão médica uma atividade tão susceptível a ser moldada por influências sociais como qualquer outro conhecimento, Payer (1988) a vê como envolvendo freqüentemente julgamentos de valor, considerando-se nessas circunstâncias as visões do médico ¾ e dos atores que compõem a rede da qual ele faz parte ¾ sobre a condição humana, os conceitos de saúde e de doença que privilegia e as abordagens da prática médica, além do ponto de vista do paciente.

Cada especialista, seja um cirurgião ou cardiologista invasivo, ou intervencionista, ou, então, um clínico, oferece seu olhar especial sobre um órgão em movimento, portanto, vivo ¾ o coração ¾ e as anomalias a ele associadas. Esses olhares são apropriados e reconstituídos através de diferentes técnicas representacionais, sejam elas invasivas (o cateterismo) ou não (a ecocardiografia, por exemplo), sobre as quais cada especialista reivindica para si a posse de um conhecimento especializado e competente. Com o cateterismo, o cardiologista contribui para o que Atkinson chama de desagregação do corpo em discriminações mais e mais finas, cada qual sendo removida do paciente no tempo e no espaço, e cada amostra tornando-se um tipo de 'texto' que pode ser então lido por investigadores competentes (1995: 62).

Como, então, essa imagem-texto, ou objeto de fronteira, produzida através da intermediação do cateterismo, é lida por diferentes especialistas, em seus respectivos mundos e submundos sociais? De que forma um mundo social em particular, aquele composto pelos fellows, aprende a lê-la e interpretá-la? Que outros objetos de fronteira podem atuar como tradutores de um mundo para outro? O que conta na definição daquilo que se vê e na atribuição de significados ao que é ¾ ou se torna ¾ visível? Ocorrem divergências de leituras? Em que circunstâncias elas ocorrem e de que forma são resolvidas (ou não)? Enfim, será que de fato Ver é acreditar? É isso que aguarda você, viajante-leitor, no próximo capítulo.

4. Ver é acreditar?
No capítulo anterior, ao trabalhar com o material resultante das anotações de campo e das entrevistas realizadas, procurei conduzir você, leitor, para dentro dos diferentes mundos sociais que envolvem o cateterismo cardíaco praticado no interior de um hospital-escola norte-americano, identificando alguns objetos de fronteira que agem como tradutores entre um mundo social e outro. Esses mundos, como foi visto, incluem, entre outros, os médicos e suas diferentes especialidades, os fellows, as associações de classe, o próprio hospital, a escola de medicina, a conferência de cateterismo, o laboratório de cateterismo cardíaco, os pacientes.

Ao prestarmos atenção nesses mundos sociais e seus objetos de fronteira, a procurou-se entender o conhecimento médico como trabalho, ou seja, como parte de uma divisão técnica e social do trabalho. Assim, procurou-se mostrar os fatores que parecem ser relevantes para a construção do olhar do médico sobre o que conta como (a)normalidade numa imagem de cateterismo. De um lado, as práticas e negociações socialmente organizadas, através das quais os fatos, descobertas, representações, opiniões e diagnósticos são produzidos e reproduzidos, e, de outro, certos vínculos, tais como aqueles adquiridos durante a formação acadêmica do médico, na prática profissional junto à instituição em que atua, em sua área de especialização, e enquanto integrante de determinados mundos sociais.

Nesse capítulo, enfoco, num primeiro momento, um objeto de fronteira em particular, a imagem-texto produzida através da intermediação do cateterismo. Interessa-me entender como ela é lida por diferentes especialistas, em seus respectivos mundos e submundos sociais, e de que forma um mundo social específico, aquele composto pelos fellows, aprende a lê-la e interpretá-la. Em seguida, investigo os fatores que podem interferir na definição daquilo que se vê e na atribuição de significados ao visível.

Finalmente, exploro a ocorrência de divergências nas leituras dessas imagens-textos, as circunstâncias em que elas ocorrem e como essas divergências são (ou não) resolvidas. Por fim, deixo para o leitor a seguinte pergunta: Ver é acreditar?

4.1. Rituais de iniciação: Olhar, fazer, aprender
(I) Você leva um ano e meio estudando antes de ir para o laboratório. Quando somos fellows seniores nos levam para cima [38] e meio que dizem: Ok, esse é o cateterismo; essa é a coronária esquerda; é assim que nós fazemos e aí a gente passa algum tempo olhando os filmes e no final do dia a gente tenta levar o médico para olhar os filmes com você e então começamos a pegar as coisas. Leva um certo tempo. […] você está do lado, bem do lado da mesa, e pergunta muita coisa ¾ Por que você fez isso? Como você fez isso? ¾ durante o procedimento: você fica lá e pode vê-los [os médicos seniores] e olhar o que eles estão fazendo (Ann, entrevista, 20/10/98, pp. 3-4).

(II) [19/10/98 - 8h20. Sala de controle/CAT] Dra. Hendrix, acompanhada pelo fellow Pedro. Na sala de exame estão Dra. Hendrix, Pedro e mais dois homens ¾ um é enfermeiro e o outro, o técnico de apoio. Antes de a Dra. Hendrix entrar na sala, o local já tinha sido devidamente preparado para a chegada da paciente. Pedro coloca a paciente na posição correta sobre a mesa, injeta a substância de contraste, insere o cateter e fica à espera da médica, sem conversar, nem com a paciente nem com a equipe.

Enquanto manipula o cateter, Dra. Hendrix detalha todo o procedimento para a equipe e Pedro somente a escuta, concordando com a cabeça. A médica conversa muito com a paciente e pede para que ela pare de reclamar de dor [após o procedimento, Dra. Hendrix me disse que essa é uma "paciente ruim", porque resmunga demais: "Durante o diagnóstico, uma semana antes, a paciente se comportou da mesma maneira e ela estava bem", disse a médica].

O depoimento de Ann e as minhas observações sobre o trabalho de Pedro no CAT descrevem a forma como, em geral, os fellows estudados nessa pesquisa são iniciados na prática do cateterismo. O aprendizado do cateterismo parece dividir-se em dois momentos interdependentes ¾ como fazer o procedimento e como interpretar as imagens ¾, os dois aspectos relacionando-se ao conhecimento ou reconhecimento do corpo do paciente. A educação médica, como observaram Good & Good (1993: 90), ao estudarem um grupo de 24 estudantes de medicina da Harvard Medical School, em Boston (MA), começa pela entrada no corpo.

Visto através do microscópio, no laboratório de anatomia, através de imagens radiológicas, ou apresentado por cientistas seniores [ou, ainda, através da literatura] o corpo é revelado em infinitos detalhes. Os estudantes começam um processo de ganhar intimidade com o corpo ¾ tentando entender sua organização e estrutura tridimensionalmente [...].

Mais do que simplesmente fragmentado e disperso, o corpo na clínica moderna é manipulado, transformado e fixado em uma série de representações e enumerações. E os traços desse corpo tornam-se legíveis, visíveis, registráveis e contáveis pela intermediação das tecnologias e técnicas presentes na prática médica. Os vários aspectos fragmentários do paciente e de seu corpo são reunidos sob os auspícios do caso, configurando-se como o lócus de um problema a ser identificado e resolvido: Se alguém tem algum problema médico e vem até você, você tenta obter o máximo de informação que você pode dessa pessoa, de seu médico anterior, e tenta ajudá-la (Tony, entrevista, p. 9).

Essa atitude do "poder-fazer" alguma coisa pelo paciente faz parte do que se pode chamar de visão de mundo dominante dentro da medicina americana, que apresenta duas características principais: a agressividade e o entendimento do corpo humano como uma máquina.

Desde o final do século XIX, sob influência do trabalho de Pasteur e de outros bacteriologistas, um modelo unifatorial de doença emergiu e se tornou especialmente dominante nos Estados Unidos. A partir de então, a medicina americana passou a basear-se nas seguintes doutrinas básicas: 1) a doutrina de uma etiologia específica, segundo a qual se o germe estiver presente, a pessoa terá a doença; e 2) o modelo do corpo humano como uma máquina. Nesse modelo, o corpo é visto como uma máquina composta por um grupo de partes físicas e químicas que interagem; o funcionamento dessas partes é independente da mente do organismo [39].

Segundo Bates (1990), o modelo da máquina individualista do corpo humano está na base da prática da medicina cirúrgica (ou intervencionista [40], onde podemos incluir a angioplastia). Essas intervenções são realizadas para reparar um dano, ou defeitos congênitos do corpo, para remover patologias, para substituir partes com defeito, ou, como no caso da cirurgia plástica, por exemplo, para remodelar o corpo e colocá-lo em conformação com as normas culturais preconcebidas da estrutura apropriada do corpo.

Esse modelo de máquina, ao identificar deformações no corpo humano, danos ou mau funcionamento, pode ser considerado como análogo à abordagem da engenharia. Essa abordagem também privilegia cada vez mais o uso da tecnologia no tratamento médico, prática que se tornou altamente lucrativa, fato que, provavelmente, tenha se transformado numa das principais motivações para a confiança crescente que a medicina deposita na tecnologia (Bates 1990: 253).

Segundo Payer (1990), quando os médicos são questionados sobre a eficácia de um tratamento agressivo em relação a outros mais moderados, eles em geral respondem que se não tratarem agressivamente seus pacientes eles serão processados por má prática da medicina. Payer sustenta que o fato de as leis americanas (e inglesas também) tenderem a exigir que todo o possível seja feito pelo paciente, leva os médicos a acreditarem que, quando num tribunal, o júri será mais compreensivo a seus sinais de ação do que de omissão. Além disso, a pressão de entidades corporativas, como a American Heart Association, ao recomendarem tratamentos agressivos pode influenciar na tomada de decisão dos médicos.

A medicina americana é em parte agressiva porque os médicos são treinados para serem agressivos, mas também porque muitos pacientes associam agressividade com eficácia. Para Payer (1990: 131), a medicina americana seleciona e é selecionada por um tipo diferente de estudante em relação, por exemplo, ao que ocorre na Inglaterra ¾ tipo homem de negócios que reage à medicina como se estivesse numa empresa privada. […] "ao médico americano bem-sucedido confere-se muito dinheiro e uma posição de enorme prestígio social e acadêmico", completa a autora.

A ideologia da cultura médica americana, como nos mostram Good & Good (1993: 90-1), vai justapor à agressividade e à visão do corpo humano como uma máquina dois outros elementos ¾ a 'competência' e o 'cuidado médico' ("caring"). Esse é o modo como a escola médica e o trabalho de treinamento médico, particularmente a residência e o fellowship, acontecem: "é uma combinação de ensino com atendimento a pacientes ¾ [no caso do cateterismo] nós ensinamos cateterismo dizendo como fazer e mostrando como fazer, fazendo o cateterismo em pacientes que nós acompanhamos". (Dr. Melvin, entrevista, p. 1)

Dentro dessa visão de mundo dominante na medicina americana, a 'competência' estaria associada à linguagem das ciências básicas, com fatos supostamente isentos de valores e ao conhecimento, às habilidades, técnicas, e ao fazer e à ação. Por outro lado, o 'cuidado médico' seria expresso pela linguagem de valores, de relacionamentos, atitudes, compaixão, e empatia; representaria o não-técnico ou os aspectos 'pessoais' da medicina. A competência liga-se com as ciências naturais e o "caring" com as humanidades; a primeira seria uma qualidade do conhecimento e das habilidades, e, o outro, uma qualidade de pessoas.

Mais que isso, o treinamento desses estudantes para serem médicos 'competentes' engloba a reconstrução das visões de senso comum sobre o paciente, a doença e as fronteiras pessoais do estudante médico. (Good & Good 1993: 90-1).

4.1.1. O conhecimento tácito na educação médica
Quando Good & Good (1993) se referem à competência como sendo uma qualidade do conhecimento e das habilidades, eles estão, na verdade, se referindo ao que alguns autores chamam de conhecimento explícito e conhecimento tácito. O primeiro corresponderia à informação ou instruções que podem ser formuladas em palavras ou símbolos e por isso podem ser estocadas, copiadas e transferidas por meios impessoais, tais como documentos escritos ou arquivos de computador. O conhecimento tácito, por outro lado, é o conhecimento que não foi (e talvez não possa ser) formulado explicitamente e, por isso, não pode efetivamente ser estocado ou transferido inteiramente por meios impessoais (Mackenzie & Spinardi 1996).

Polanyi (1958), com Personal knowledge, foi quem primeiro introduziu de uma forma mais sistemática a idéia de um conhecimento tácito em ciência. Para ele, falar em conhecimento tácito significa compreender dois conceitos ¾ o de habilidade e o de expertise (ou connoisseurship). O primeiro seria a arte de fazer; o outro, a arte de saber. [41].

O exemplo clássico de Polanyi é o de como se aprende a andar de bicicleta. Muitos de nós sabemos perfeitamente como andar de bicicleta, ainda que achemos impossível colocar em palavras como fazer isso. Não há (que se saiba) livros que ensinem a andar de bicicleta, e quando nós ensinamos uma criança a andar nós não damos a ela longas listas de instruções escritas ou verbais, apesar de tentar mostrar o que fazer, e encorajá-la no processo inevitavelmente demorado de tentativa e erro da aprendizagem.

Aprende-se, portanto, a andar de bicicleta sem saber como se faz, isso porque, como Polanyi diz, "sabemos mais do que podemos dizer" (1958: 70).

Uma característica comum desse conhecimento tácito, presente tanto nas habilidades como na expertise, é que a forma de comunicá-lo é por exemplos e não por descrições explícitas. Para ensinar como diagnosticar doenças, por exemplo, o meio que se tem é a demonstração e essa demonstração depende da cooperação do aluno que precisa ser capaz de captar o significado da demonstração. Ou seja, ensina-se sem exatamente descrever o que se sabe, ou o que ensinamos deixou algo para trás que não podemos descrever, e sua recepção depende de o aluno descobrir aquilo que fomos incapazes de comunicar. (Oliveira 2000)
A aquisição da competência está diretamente relacionada à aquisição de conhecimento e experiência. No caso específico do cateterismo cardíaco, o primeiro estaria relacionado com o aprendizado de detalhes da anatomia patofisiológica, e, o segundo, com a prática do procedimento junto a pacientes e ao exercício do olhar imagens. Como diz Jean-François sobre o aprendizado do cateterismo, eu sei a anatomia que é a parte mais difícil. É só uma questão de aprender a anatomia a partir de um livro e começar a olhar filmes e mais filmes até que você se acostuma a ver onde está o bloqueio [nas artérias] (entrevista, 23/10/98, p. 3).

Como Good & Good (1993) concluíram em seu estudo, na medida em que os estudantes avançam na escola de medicina, essas preocupações com a competência tendem a se intensificar, em parte em decorrência do que os autores chamam de "estórias de horror" que os clínicos da faculdade contam para impressionar os alunos sobre a importância do que eles estão aprendendo. Uma dessas estórias reproduzidas pelos autores envolve justamente o exame de cateterismo: Um dia vocês vão estar fazendo cateterismo, enfiando tubos dentro das veias e artérias. Você precisa saber a sua localização relativa a cada um deles. Eu sei de um caso em que um médico durante a realização de uma biópsia da traquéia, infelizmente alcançou a aorta e o paciente morreu. O sangue invadiu a traquéia e o esôfago e o paciente morreu antes que o médico conseguisse parar o sangramento. (Fala de um professor de medicina, in Good & Good 1993: 92)

A educação médica pode ser metaforicamente comparada ao aprendizado de uma língua estrangeira, com seu conjunto de regras registradas numa gramática e um acervo de vocabulário. O significado dessa metáfora é aparentemente claro, ou seja, há um imenso vocabulário para ser aprendido, um vocabulário de trabalho tão amplo quanto o da maioria das línguas estrangeiras; a competência na medicina depende de se aprender a falar e a ler essa língua. Contudo, há nessa colocação algo não-dito ¾ aprender a língua da medicina consiste não em aprender novas palavras para o mundo do senso comum, mas sim na construção ao mesmo tempo de um novo mundo, de um novo sistema de referências, diferente daquele do qual a língua nativa e, conseqüentemente, o seu falante, é parte. Como um dos alunos estudados por Good & Good relatou, "num certo sentido, estamos aprendendo um mundo completamente novo [...]; se você sabe os nomes de todas as árvores, você [passa a olhar] as árvores diferentemente" (1993: 92), porque você passa a reconhecer uma relação entre o objeto (a árvore) e aquilo que o designa (o seu nome), o que torna esse objeto diferente de um outro qualquer [42].

Essa gramática que o estudante de medicina passa a aprender não é só da língua-medicina, mas também é social e, em sua maior parte, não é articulada, é conhecida de uma forma tácita por um membro de uma dada cultura. Como diz Collins (1990: 8), "sabemos mais do que podemos dizer, e se chegamos a saber mais do que podemos dizer é porque aprendemos pela socialização e não pela instrução".

Como Mackenzie & Spinardi (1996: 216) bem colocam, se a ciência reside em habilidades tácitas específicas, de difícil aquisição, então o conhecimento científico é sempre local. Portanto, a ênfase no conhecimento tácito indica que a ciência e a tecnologia não são simplesmente desafios cumulativos que resultam em avanços permanentes. O conhecimento explícito, se amplamente difundido e estocado, não pode ser perdido; o tácito, contudo, pode. As habilidades, se não forem praticadas, decaem. Se não houver gerações de práticos para quem o conhecimento tácito possa ser passado de mão em mão, ele poderá morrer.

Naturalmente, a perda a que Mackenzie & Spinardi se referem não é necessariamente permanente, e, em alguns casos, nem é total, já que esse conhecimento tácito perdido pode ser re-criado. Essa re-criação, no entanto, não pode simplesmente ser uma questão de copiar o original, porque não há um conjunto suficiente de informação explícita ou de instruções para se seguir. A re-aquisição do conhecimento tácito é, por isso, não necessariamente mais fácil do que a sua aquisição original, e pode bem ser demorada e difícil.

Na prática do cateterismo cardíaco essa perda gradativa de conhecimento tácito pode ser observada quando muitos cardiologistas clínicos, apesar de terem sido treinados para realizar exames de cateterismo e interpretar as imagens obtidas, deixam de fazê-lo regularmente. Esse fato pode explicar, em parte, a produção de interpretações diferentes entre esses e aqueles que fazem cateterismo e interpretam as imagens quase que diariamente e estão continuamente aperfeiçoando suas habilidades, como enfatizou Dr. Lewis quando perguntado sobre a exclusividade de leitura das imagens advogada pelos cardiologistas invasivos e intervencionistas [43].

4.2. A educação do olhar
A realização de todo cateterismo cardíaco segue um protocolo, que é um plano seqüencial, desenhado especificamente para o paciente individual que está sendo estudado, e que é definido pelo American College of Cardiology e disponibilizado pela literatura técnica. Esse protocolo inclui informações sobre, por exemplo, quais são os ângulos, o lugar adequado da câmera, a posição do paciente, o tipo de filme a ser usado e o tempo de exposição necessário, com o objetivo de obter a melhor vista de um trecho particular da artéria.

Grossman (1986) observa, no entanto, que o protocolo vai sempre refletir as diferenças individuais de cada paciente. O autor enfatiza, ainda, que é obrigação do médico explicar detalhadamente ao paciente o procedimento proposto de tal forma que ele esteja apto a dar um consentimento totalmente informado: "A preparação emocional, assim como médica, do paciente para o cateterismo cardíaco é responsabilidade do operador", completa Grossman (1986: 9).

Apesar de esse estudo não estar trabalhando diretamente com pacientes, é impossível desconsiderá-los já que eles têm um papel fundamental, primeiro, no desenvolvimento do cateterismo, ao assinarem o termo de consentimento e permitirem, com isso, que o próprio procedimento seja realizado, e, depois, que ele tenha continuidade através da angioplastia, se essa for recomendada. Como Dr. Melvin enfatiza, cada médico tem uma abordagem diferente em termos de como falar com o paciente ¾ "Nós olhamos os riscos, nós olhamos os benefícios e se os benefícios são mais altos que os riscos então nós recomendamos algo mais severo. Mas é responsabilidade do paciente decidir" (entrevista, p. 9). [44].

Grossman destaca ainda que, embora esse protocolo possa existir somente na mente do operador, é prática prepará-lo por escrito e colocá-lo na sala de cateterismo de tal forma que toda a equipe no laboratório tenha informação do que exatamente está planejado e possa se antecipar razoavelmente às necessidades do operador. De acordo com Dr. Melvin, esse tipo de informação é importante para evitar perda de tempo, o que poderia colocar o paciente em risco durante a realização do procedimento.

Com relação especificamente ao cateterismo, a técnica propriamente dita é exercitada inicialmente em modelos e depois em pacientes reais, sendo que os fellows não manipulam o cateter de imediato; somente observam outros médicos seniores realizando os procedimentos. A partir do terceiro ano de fellowship, contudo, espera-se que eles mostrem alguma suficiência e exige-se que os fellows façam mais intervenções porque suas "mãos tornam-se melhores e você se torna melhor no procedimento" (Ann, entrevista, p. 2).

A interpretação das imagens obtidas através do cateterismo, por outro lado, implica em olhar para elas, saber o que se está vendo e decidir quando há informação suficiente ¾ ou quando é necessário mais ¾ para que o médico possa tomar a decisão sobre o que está sendo feito e visto. E é aí que parecem residir as maiores dificuldades dos fellows: […] Uma mão está manejando o cateter, a outra movendo a mesa. Seus olhos estão na tela ao mesmo tempo; assim, é uma questão de prática. É como andar de bicicleta.

Realmente! Quanto mais você pratica, melhor você fica. Um macaco pode realizar um cateterismo [risos]. É somente dizer a ele o que fazer. Eu acho que a interpretação da imagem é que é a parte mais difícil. [Mas] quanto mais você vê, mais você será capaz de interpretar melhor. (Tony, entrevista, 28/10/98, p. 10).

É importante lembrar, no entanto, que "observar alguém andando de bicicleta não capacita ninguém a aprender essas habilidades, mas mostra que isso é possível" (Mackenzie & Spinardi 1996: 249).

A dificuldade para interpretar as imagens, alegada por Tony, e também manifestada por outros fellows, pode ser entendida, em parte, pela dificuldade de relacionar, em alguns casos, as inscrições ou representações vistas aos 'fatos' conhecidos da anatomia e fisiologia humanas. Em outras palavras, algumas vezes as imagens produzidas pelo cateterismo cardíaco não são traduzidas automaticamente para as conclusões e estruturas interpretativas dos médicos. Um exemplo simples é o fato de o coração ser visto bidimensionalmente na imagem do cateterismo: você tem uma imagem bidimensional de algo tridimensional e você tem que ter a tridimensionalidade sempre em mente quando olha o filme para que tudo que você vê faça sentido e isso só vem com a experiência de leitura e mais leitura de imagens e auto-estudo (Samir, entrevista, 28/10/98, p. 3).

Ou, então, como na colocação de Krishna sobre a inversão das coronárias: [a dificuldade é] Aprender qual é a coronária direita e esquerda porque a imagem capturada as mostra no lado oposto, como num filme fotográfico. No início eu tinha muita dificuldade para ler as imagens e eu tentei assistir algumas aulas de radiologia e olhei muitos, muitos raios X para exercitar meus olhos (Krishna, entrevista, 22/07/98, p. 2).

Phil (entrevista, 22/07/98, p. 2) concorda com Krishna, afirmando que o mais difícil quando se olha para um filme de cateterismo é identificar qual é a artéria que você está vendo, porque há múltiplas artérias em movimento e você precisa saber qual é qual. "Você precisa tentar estabelecer onde você está, onde você está olhando e que vasos você está olhando", completa Ann (entrevista, p. 3).
Considerando que a produção de imagens e as representações não espelham simplesmente a realidade do corpo, mas (re)constroem o próprio corpo, as imagens não produzem uma informação auto-evidente. Assim, se retomarmos o argumento presente na história da prática médica de que as imagens teriam contribuído para a diminuição da incerteza no julgamento e na tomada de decisão médica, elas parecem não ter resolvido a questão completamente.

Poderíamos assumir, então, que, no caso da imagem obtida pelo cateterismo cardíaco, fisicamente um fenômeno comum está sob inspeção, mas isso não significa que as mesmas coisas (ou informações) serão vistas (ou reconhecidas) pelos leitores, integrantes dos diferentes mundos sociais associados ao CAT. A visão vai depender da capacidade de cada leitor reconhecer e descrever o fenômeno sob inspeção e essa capacidade é socialmente organizada. Como diz Atkinson (1995), o que é visível é reconhecido somente no contexto de outras representações ¾ vistas ou imaginadas. Assim, o que é observável muda e isso acontece porque cada observador opera com um diferente estoque (acervo) de conhecimento explícito e tácito, mesmo se considerando que parte desse conhecimento pode ser compartilhado com outros integrantes de seus mundos sociais.

Com relação aos fellows estudados, de acordo com Dr. Melvin, cerca de 75% deles não tiveram nenhuma experiência anterior com imagens, a não ser com a leitura de raios X enquanto estudantes de medicina, o que é confirmado pelos próprios fellows. Dra. Hendrix acrescenta ainda que imagens em movimento como as que são obtidas no CAT, especialmente das artérias do coração, só são vistas mesmo com o cardiologista que faz esse tipo de trabalho.

Considerando esse perfil, tanto fellows como médicos seniores concordam que a melhor forma de aprender cateterismo é realizando o procedimento e acompanhando os cardiologistas que fazem esse tipo de trabalho regularmente, quer seja durante os exames, quer na sala de leitura de filmes, observando como eles interpretam as imagens, ou, ainda, ouvindo seus relatos durante as conferências semanais de cateterismo.

Os fellows são submetidos, então, a sessões regulares de leitura, individualmente ou em grupos, com os médicos que realizam o cateterismo, e "aí nós [cardiologistas invasivos] tentamos sentar com os fellows, senão diariamente, pelo menos semanalmente, com os filmes relativos ao cateterismo e discutimos os conceitos básicos de leitura de um filme, de interpretação, expondo o que nós fizemos durante o caso, que ângulos escolhemos e porque os escolhemos, e apresentamos algumas fontes potenciais de erro em termos de sub ou super avaliação das lesões identificadas" (Dr. Melvin, entrevista, p. 3).

Esse treinamento a que os fellows são submetidos estende-se também para os outros elementos que compõem a equipe que atua no CAT, muito embora não de forma tão sistematizada. Como foi dito no capítulo 2, a equipe que atua no laboratório de cateterismo do MMC é treinada para atuar em diferentes funções. Assim, também os técnicos em radiologia e os enfermeiros são capazes de identificar os bloqueios nas artérias e associar a eles uma determinada porcentagem, como pode ser observado na situação descrita abaixo:

(III) - [sala de controle, 17/7/98, 11h]: Conversa com técnico de plantão. Segundo seu relato, ele não tem formação médica, somente uma curta passagem pela escola de enfermagem, mas, apesar disso, Dra. Hendrix e ele trocam impressões e concordam sobre a porcentagem de bloqueio da artéria da paciente em estudo. Depois do procedimento, esse técnico explica detalhadamente para a paciente o que foi feito, comentando as imagens que ainda estão no monitor de vídeo da sala de exames e que a paciente observa. Num dado momento, ele vira-se para mim e diz: "Eu vejo tantas imagens que eu durmo com elas na mente; eu vi você fotografando, o que me leva a crer que você costuma fazer isso. Você sabe muito sobre a câmera, o filme, a luz etc, da mesma forma acontece com esse exame [o cateterismo]. É o jeito que nós aprendemos".

O exemplo acima indica ainda que a produção de imagens vem acompanhada por uma linguagem descritiva que torna possível a sua tradução para diferentes mundos sociais, visto que as imagens enquanto objetos de fronteira não falam por si. É exatamente isso que se observa nas conferências semanais de cateterismo, onde juntamente com cada imagem mostrada é apresentado um relato descritivo do médico ou equipe responsável pelo caso. Assim também ocorre com o registro do procedimento que é feito imediatamente após a sua realização, como já detalhamos no capítulo 3. Ou, como também se percebe na situação exemplificada acima, quando o técnico traduz para a paciente as informações contidas na imagem capturada de seu coração, que foi registrada pela câmera, e está disponibilizada no monitor de vídeo da sala de operações.

No caso específico dos médicos, como afirma Atkinson (1995), eles, em seus diferentes mundos sociais (sobretudo naqueles de suas especialidades), compartilham recursos descritivos que contribuem para a organização de suas percepções que passam a ser igualmente compartilhadas enquanto grupo, coletividade, o que não significa que eles percam suas percepções individualizadas e passem a ver as coisas da mesma maneira, como já dissemos anteriormente. Esses recursos descritivos são utilizados na construção do discurso, que torna possível a tradução e a circulação da imagem como objeto de fronteira através de diferentes mundos sociais. Tais recursos podem ainda ser usados diferentemente pelos indivíduos que compõem esses mesmos mundos dos quais falamos, dependendo de seus interesses, sua posição social dentro da instituição em que atuam, sua formação, seus vínculos com suas áreas de especialização etc.

Nesse trabalho, assumo que o olhar é um processo ativo, um ato de escolha, e mais que isso, que o olho percebe o que foi ensinado a ver, como mostra a seguinte situação acompanhada por mim numa manhã na sala de leitura de filmes do MMC:

(IV) - [sala de leitura de filmes, 19/10/98, 10h20] Professor acompanhado por oito estudantes de medicina (6 mulheres e 2 homens).

Num canto da sala, o grupo se acomoda em frente ao equipamento de leitura de filmes e o professor inicia a projeção de alguns filmes de diagnóstico e de intervenção. Com um dos filmes rodando, o professor comenta: "Olhem isso aqui! Aqui é a artéria direita ou esquerda?", apontando para o monitor com a imagem congelada. "Essa aqui é a doença" e pergunta para os estudantes: "Qual é a história por trás do filme?" Continua sua exposição, com a projeção do filme junto: "Oh! Isso aqui é muito bonito, é lindo! O resultado depois da intervenção foi realmente bom! Olhem o balão aqui" [referência à angioplastia].

O que a situação descrita acima nos mostra é que os integrantes desses mundos sociais percebem os objetos que as suas práticas culturais já definiram previamente, isto é, a realidade já foi fabricada por uma rede de estereótipos culturais, que acaba condicionando a sua percepção; realidade que é incorporada através das (ou pelas) escolas de medicina, instituições hospitalares, organizações de classe, e que reflete na própria visão que o paciente constrói, de um lado, sobre a prática médica, e, de outro, sobre o próprio procedimento ao qual ele será submetido. Dessa forma, como Atkinson (1995: 70) nos aponta, "a linguagem do olhar patológico é, como qualquer outro registro especializado, uma coleção de convenções compartilhada socialmente".

Como, então, a informação contida na imagem do cateterismo cardíaco é decodificada e interpretada por diferentes mundos sociais? Qual é o papel desse objeto de fronteira ¾ a imagem ¾ na produção do diagnóstico que vai orientar a tomada de decisão médica em termos de prognóstico?.

4.3. Lendo imagens
Quanto mais filmes são vistos, mais procedimentos acompanhados, ou realizados, e ais relatos ouvidos, mais confortável o leitor se sente para identificar o que é visto a partir do conhecimento da anatomia do paciente, de sua história de vida (pessoal e clínica), da padronização de casos, e da leitura e interpretação de imagens. Esse é o argumento central presente nas entrevistas, tanto dos fellows como dos médicos do MMC. Os dois grupos concordam que: […] Você tem que ser capaz de olhar as imagens e interpretá-las enquanto você está fazendo o procedimento […] no começo, no laboratório, os fellows estão olhando, mas eu não acho que eles realmente sabem o que estão vendo. […] há certas informações que você pode ler num livro e que são úteis num determinado ponto, mas eu acho que é realmente algo que você somente aprende olhando os filmes. Olhar os filmes por sua conta e ver o que você acha, no monitor, depois dos procedimentos, e fazer perguntas e ter alguém por perto para olhar com você. (Dr. Gardini, entrevista, p.10).

No CAT do MMC não é realizada angiografia quantitativa, portanto a leitura das imagens baseia-se somente no que os médicos chamam de conhecimento visual, ou seja, na avaliação pessoal que eles fazem a partir do que vêem e essa avaliação dá-se por comparação com outros casos realizados, com casos relatados pela literatura, por referência ao calibre do cateter, que é conhecido. O médico que realiza o procedimento traduz em porcentagem a sua leitura do estreitamento das artérias, cuja visualização é possível através da substância de contraste introduzida no paciente por intermédio de um cateter [45].

Entre os fellows parece haver um consenso quanto à ausência de divergências com relação à leitura das imagens do CAT. Eles assumem que não têm problemas para diagnosticar ou ler as imagens durante o procedimento, pois consideram que sempre há consenso em termos do que eles estão vendo: "As variações são pequenas e não interferem no diagnóstico final; isso [as variações] ocorre quando o cardiologista não tem muita experiência" [46] (Krishna, entrevista, p. 2), ou, então, em "casos individuais onde as pessoas vão discordar; em geral, em casos bastante complicados, onde você tem múltiplos vasos e tem que tentar descobrir qual deles você vai tratar" (Ann, entrevista, p. 5), ou, ainda, em casos de pacientes assintomáticos ou que apresentem características fora das relatadas pela literatura como sendo padrão.

Ao assumirem essa postura, os fellows estão simplesmente reproduzindo o que lhes foi ensinado, ou seja, que o cateterismo não é uma "expedição de caça". Como já foi dito no capítulo anterior, sabe-se que é um problema coronário, ou com a válvula, ou mesmo com o metabolismo do coração, portanto, através do cateterismo define-se a localização, a severidade do problema, o que contribui para a tomada de decisão sobre o que fazer a seguir com o paciente em estudo. É nesse ponto que fellows e médicos assumem a ocorrência de divergências, como Dr. Gardini observa: […] uma coisa é a interpretação dos dados e a segunda coisa [pausa longa] é o que fazer com isso. Mesmo se você concorda completamente com o que você vê na tela, a questão do que fazer com aquilo é uma outra coisa, o que não tem nada a ver realmente com a imagem ou sua interpretação, quero dizer, pode, mas assumindo que há 100% de concordância sobre o que a imagem mostra, há talvez 100% de discordância sobre o que fazer com a informação (entrevista, p.10).

Mas mesmo com relação ao que "a imagem mostra", visualmente há uma margem de erro aceitável de aproximadamente 10%, de acordo com Dr. Melvin. Uma vez visualizadas, as obstruções das artérias são classificadas em leves, moderadas e agudas, dependendo da porcentagem de bloqueio identificada. Para as agudas, considera-se um bloqueio entre 70% e 90%; em torno de 50% se for moderada, e abaixo de 50% se for leve. Assim, considerando essa margem de erro, alguém pode dizer 50% de bloqueio e outro dizer 60% e isso é perfeitamente aceito como normal.

Mesmo considerando essa variação de 10%, existe uma faixa de lesões consideradas intermediárias (entre 50% e 70%) que é apontada por alguns médicos, como o próprio Dr. Gardini, como crítica. Segundo ele, muitos concordam com o normal e com as lesões muito bloqueadas (90% de bloqueio, por exemplo), mas com as lesões intermediárias, moderadas, pode haver muita variabilidade. Nesses casos, você pode realmente estar errado e eu acho que é bom procurar alguém com experiência suficiente para olhar com você. […] mas eu acho que é melhor ter alguma informação objetiva. Depois do exame [cateterismo] você precisa de um outro teste para corroborar seu diagnóstico (entrevista, p. 7).

Além disso, conforme Dra. Hendrix salienta, há um outro fator que contribui para que a leitura das imagens seja "provavelmente muito subjetiva": "os seres humanos tendem a superestimar a severidade de uma lesão quando eles a avaliam em 50%, e a subestimam quando é inferior a 50%". Isso ocorre porque, segundo a médica, muitas vezes as pessoas mais do que dizerem 50%, elas querem tomar uma decisão definitiva para o paciente […]. Assim, mais do que dizerem 50%, eu acho que as pessoas vão dizer 40% porque definitivamente não teriam que fazer nada, ou diriam 70% se elas têm alguma suspeita porque a impressão delas é que aquela lesão parece uma lesão ativa (entrevista, p. 7).

Ou seja, concordando com Atkinson (1995), a escolha de uma descrição apropriada acarreta implicações para a categorização dos fenômenos e para possíveis diagnósticos diferentes. Os diagnósticos, no caso do cateterismo, não necessariamente serão definidos pelo médico que está de fato cuidando do paciente [47]. No entanto, quem decide qual é a severidade da lesão ou obstrução da artéria é quem fez o teste e redige os relatórios. Dessa forma, se eu fiz o teste e acho que a lesão é 70%, mas alguém mais olha e diz que é 60%, bem está na margem de erro, mas sou eu quem tem que ditar o relatório e esse é meu coração (Dr. Melvin, entrevista, p. 6).

Observe, leitor, que Dr. Melvin se refere ao "coração" como se ele deixasse de pertencer ao paciente. Como afirma Atkinson (1995: 89), a moderna clínica produz um corpo descorporificado, divorciado do corpo do paciente, o qual passa a ter uma existência múltipla dentro da própria clínica. É uma descorporificação que reflete, ainda, determinadas relações de poder entre as especialidades médicas, ou seja, os médicos ganham autoridade a partir de seu conhecimento como especialistas [48].
Apesar de fellows e médicos assumirem que existe um certo consenso quanto ao que se vê na imagem gerada pelo cateterismo cardíaco, esse consenso é tão-somente aparente, como nos aponta o próprio discurso desses dois grupos. A imagem-texto do cateterismo cardíaco, enquanto objeto de fronteira, nem sempre é lida e interpretada exatamente da mesma maneira nos diferentes mundos sociais pelos quais ela circula.

Como disse anteriormente, mesmo que fisicamente um fenômeno comum esteja sob inspeção, isso não significa que as mesmas informações serão vistas e reconhecidas, uma vez que a capacidade de reconhecer ¾ e descrever o fenômeno investigado ¾ é socialmente organizada. Até que ponto a interpretação das imagens pode estar ligada à posição social, ao status do médico quanto ao gênero (do médico e do paciente), à sua idade e ao número de casos realizados (experiência), à formação acadêmica e ao seu treinamento, ao lócus na hierarquia profissional, à posição na e da instituição em que o médico atua, é o que passo a discutir no próximo tópico.

4.4. Tradutore, traditori
[…] quando as coisas não fazem sentido você tem que fazer as coisas fazerem sentido (Dr. Gardini, CC 11, 25/9/98, caso#1). Consideremos a seguinte situação:

(V) - [CC 5, 17/7/98, caso#3] Paciente de 33 anos, candidata a transplante de rim. Dra. Hendrix apresenta o caso e diz que a paciente tem lesões no coração, mas não apresenta nenhum sintoma. Dr. Melvin coloca a pergunta: "Ela é elegível para transplante, devemos reestudá-la?" A médica, então, responde: "Mas quanto tempo devemos esperar para uma decisão ¾ um, dois, três, quatro meses?", dirigindo uma outra pergunta enfaticamente para Phil: "Quanto tempo normalmente devemos esperar?", e acrescenta: "Da perspectiva do paciente." Dr. Melvin completa: "Quem é elegível para transplante nesse país?" Dr. Gardini: "O que é racional nesse caso?", e conclui afirmando que toda essa história é "bizarra porque nós devemos simplesmente fazer o que é melhor para o paciente." Um outro médico rebate: "A questão não é somente a operação, mas as conseqüências […]" e cita dados estatísticos de complicações futuras nesse tipo de paciente, como o desenvolvimento de diabetes [49].

Nos Estados Unidos, quando um paciente é candidato a um transplante de rim faz parte do protocolo submetê-lo a uma investigação completa referente à sua saúde cardíaca. No caso de o teste de esforço físico desse paciente ser considerado anormal, ele é encaminhado ao CAT. Muitas vezes o paciente não apresenta sintomas e durante o cateterismo identifica-se um bloqueio na artéria coronária. A decisão por uma angioplastia, ou uma cirurgia, pode implicar na não liberação desse paciente para o transplante.

Esse, apesar de ser um caso bastante particular no CAT, ilustra bem meu argumento de que fatores relacionados tanto ao paciente (risco, expectativa de vida, de desenvolvimento futuro de doenças cardíacas, ou outras, como diabetes nesse caso específico) quanto ao próprio médico (sua visão de quem é o paciente, quais são os riscos do cateterismo, da doença diagnosticada, e a visão do médico dele próprio e da instituição em que atua) podem interferir na construção não só do prognóstico mas também do próprio diagnóstico do paciente estudado. Além disso, há ainda outros aspectos a serem considerados, tais como os sistemas de saúde e as políticas dos planos de saúde próprios de cada país, as convenções estabelecidas em cada hospital, e outras, próprias para cada mundo social.

No caso específico de pacientes como o citado acima, em geral, eles são assintomáticos. Se nesses casos, através do cateterismo verifica-se um bloqueio de 60%, pode-se modificar os fatores de risco com medicação, mas o médico que o recomendou pode querer uma angioplastia por causa do transplante. Segundo Dr. Melvin, é uma questão muito difícil porque o médico deve falar para o paciente que ele não tem sintomas, mas precisa de uma angioplastia. Além disso, uma lesão hipotética como essa de 60% não é estreita o suficiente para afetar a mortalidade do paciente e fazendo ou não a angioplastia esse quadro não mudará. "O problema é que quando nós testamos alguém [no CAT] é para aliviar os sintomas que a isquemia presente no filme sugere ou para prolongar a vida do paciente, e nós devemos dizer para ele que estatisticamente ele pode viver mais se fizermos alguma coisa por ele baseado no cat. Mas nós não podemos usar esses argumentos com pacientes assintomáticos" (Dr. Melvin, entrevista, p. 14).

Apesar de Dr. Melvin argumentar que o problema nesse caso é com relação ao "que fazer com a informação do cat", mais que isso o contexto pode mudar a orientação do médico no momento em que ele lê o estreitamento da artéria detectado através do cateterismo ¾ ele pode tanto superestimar como subestimar a porcentagem da lesão detectada, dependendo de como ele se posiciona, e a instituição em que ele atua, com relação a essa situação como um todo.

A imagem, então, mais do que algo a ser contemplado, é entendida aqui como um texto a ser decifrado ou lido pelo espectador, no caso o médico; como uma construção e como discurso, cujo acesso à realidade dá-se através de mediações. Assim, o significado dessa imagem como representação é criado a partir de onde ela aparece (seu contexto) e do que os seus leitores-observadores acrescentam a ela, dependendo de seus interesses e das convenções reconhecidas e adotadas por eles. Como foi dito no capítulo 1, a idéia de 'modos de ver' que é explorada nesse trabalho não se limita somente ao visual; ela torna-se um lugar comum para a expressão da multiplicidade de diferentes perspectivas, diferentes opiniões, visões, e 'modos de ver' dos integrantes de diferentes mundos sociais, tanto enquanto indivíduos como enquanto coletividade, em relação à própria representação e à cultura médica em particular.

4.5. Os discursos e suas vozes
Os integrantes (cardiologistas clínicos, invasivos, intervencionistas, fellows, técnicos, enfermeiros) dos mundos sociais considerados nesse trabalho constroem seus discursos sobre o visível a partir do discurso dominante da cultura médica em geral, e de suas áreas de especialização, em particular. O que investigo é até que ponto esses discursos podem refletir, ainda, o status de seus produtores com relação a fatores, tais como gênero, experiência, hierarquia profissional, especificidades de seu treinamento (onde e quem os treinou), local de atuação.

Experiência e confiança são dois fatores apontados por médicos e fellows como essenciais no momento de se validar um determinado diagnóstico. O conceito de experiência aqui é entendido como uma interação complexa entre, de um lado, o número de casos e de problemas vistos, e situações semelhantes observadas, e, de outro, o tempo gasto com o procedimento e o nível de habilidades, que se ganha realizando procedimentos e olhando muitos filmes: [50] "Durante o treinamento você vai ver o maior número possível de complicações para que, quando você estiver no mundo real e você for responsável pelo caso, você saiba como proceder" (Dr. Melvin, entrevista, p. 7).

4.5.1. Os fellows e seus mentores
Os fellows vêem os médicos seniores como seus mentores, como modelos: […]eu olho os caras que foram treinados aqui [no MMC] por três anos, como Dr. Montalba, e eles estão se dando bem. Eles são bons, inteligentes, sabem o que estão fazendo. Esses médicos agora estão treinando você; eles ajudam você (Ann, entrevista, p. 5).

Sobretudo porque se assume que "eles [os seniores] têm experiência e conhecimento" (Jean-François, entrevista, p. 6).

Comparando-se com o estudo de Mackenzie & Spinardi (1996: 231) sobre o design de armas nucleares, pode-se dizer que para os novos cardiologistas, assim como para os novos designers, há uma "longa curva de aprendizado". No caso das armas nucleares, o julgamento, ou seja, o "tato" que designers experientes têm sobre o que vai funcionar e o que não vai funcionar, sobre os aspectos dos códigos [51] (conhecimento explícito) que podem ser confiados ou não, sobre os efeitos de uma série de contingências (temperatura ambiente, idade da arma, processos de produção) na performance da arma, é transmitido face a face e de pessoa a pessoa, dos designers seniores para os mais jovens.

Similarmente, no caso do cateterismo cardíaco, esse tal julgamento, ou "tato" que os cardiologistas experientes têm sobre o que vai ser melhor para o paciente, sobre os aspectos da literatura técnica que podem ser aplicados em casos individuais, considerando-se o que é padrão ou não, sobre as contingências no momento de elaborar um diagnóstico (características do paciente, interesses próprios do médico e do paciente, filiação institucional do médico, sua especialidade etc), também se transmite face a face e de pessoa a pessoa, dos cardiologistas seniores para os fellows.

Ainda, segundo Mackenzie & Spinardi, esse julgamento é coletivo e hierarquicamente distribuído. Os indivíduos podem propor novas abordagens, mas nenhum design (diagnóstico) vai adiante sem intensa e extensiva revisão pelos pares mais experientes. Para os autores, onde o conhecimento tácito está envolvido, os julgamentos de "ser o mesmo" (sameness) tornam-se problemáticos. Isso ocorre porque como a dependência da experimentação científica das habilidades tácitas pode levar à controversa sobre o que se deve considerar como uma replicação competente de um experimento, não se pode, assim, confiar que os produtos de um processo de produção não algorítmico [52] sejam idênticos (Mackenzie & Spinardi 1996: 233).

Como conseqüência, cada mundo social constrói seu próprio julgamento que é convencionado como padrão, referência, para os atores que fazem parte desses mundos ou que porventura venham a integrá-los, como é o caso dos fellows, ou dos novos designers de armas nucleares. Isso, no entanto, não elimina o julgamento particularizado de cada um desses indivíduos, daí a necessidade de se investigar o não-dito por trás do discurso que avalia uma lesão da artéria coronária em 50%, 70% ou 90%, por exemplo. A questão é como tratar os casos não descritos como padrão, como sugere o exemplo apresentado a seguir?

(VI) - [CC 3, 26/6/98, caso #2] Dr. Melvin apresenta o caso: Homem hispânico, 67 anos, com hipertensão e diabetes. Ele apresenta dois filmes de cateterismo: um de 1996 e outro de 98. Depois de apresentados os filmes, sem nenhum comentário, ele pergunta: "O que vocês recomendariam? Operação?" Dr. Melvin diz que apesar de todos os resultados de diferentes procedimentos existem sempre problemas relacionados aos procedimentos, ou seja, o paciente se move de sua posição inicial, a câmera que está em posição errada etc. "Eu não sei como a literatura está lidando com essas questões", completa ele. Krishna, que está operando o equipamento, comenta sobre os padrões dominantes para pacientes com histórico semelhante ao do caso em questão. Dr. Melvin, então, pergunta: "Como a literatura trata os não-dominantes?" E acrescenta que o caso em estudo é um não-dominante: "Há diferenças na anatomia do coração do paciente, por isso a dificuldade em diagnosticar".

4.5.2. Rede de coleguismo
Em contrapartida, os médicos seniores, quando não estão certos sobre algo que viram em uma imagem, procuram uma segunda opinião, que deve vir de alguém em quem eles confiam. Mas, observem o relato de um dos médicos entrevistados: se alguém valida minha opinião, e eu acho que não é correto, eu tento mais alguma coisa, um outro teste, por exemplo, [porque] você tem que combinar todas as informações que você consegue com a anatomia individual do paciente e o que você sabe sobre o paciente, e então decidir se você vai comparar com estudos já feitos, observando como aquele grupo de pacientes que foi estudado de fato se relaciona com o seu próprio paciente individual. Nós tentamos usar todo tipo de informação para chegar a uma decisão (Dr. Gardini, entrevista, p. 16).

O depoimento de Dr. Gardini parece indicar que, como Dra. Hendrix observou, alguns médicos pedem uma segunda opinião não porque têm dúvida, mas "porque querem alguém para concordar com eles" (entrevista, p. 8), ou, em outros casos, para manter uma certa rede de coleguismo, como Freidson (1970) já apontara como uma espécie de regra nos Estados Unidos, onde a prática médica envolveria uma ampla variedade de relações organizadas, criando-se, com isso, a necessidade de um arranjo recíproco para que não haja perda de pacientes [53].

Essa rede de coleguismo pode ser considerada como uma das variáveis não-médicas que interferem na tomada de decisão em medicina. Katz (1985), num estudo de campo realizado também num hospital-escola americano, identificou algumas dessas variáveis, incluindo essa, ao analisar especificamente a relação entre a cirurgia e a terapia com medicamentos oferecidas como opção ao paciente. Além do coleguismo, Katz identificou outras variáveis, como a situação econômica do cirurgião e as suas percepções e de seus colegas sobre níveis de renda para a categoria, além da hierarquia departamental, da competição e da influência do chefe de cirurgia.

Num dos casos relatados por Katz, um paciente com problemas gástricos consultou um cirurgião geral no hospital e foi diagnosticado com hérnia de hiato, cuja cirurgia pode ser realizada tanto por um cirurgião geral como por um cirurgião cardiotorácico. Katz descreve os problemas financeiros que o cirurgião geral vinha reclamando e o fato de ele estar se esforçando para financiar uma nova casa de verão. Diante da decisão de realizar ou não a cirurgia através do abdome, o cirurgião geral consultou um cardiotorácico da equipe, que era seu amigo pessoal, o qual examinou os dados e na frente de Katz, mas não na presença do cirurgião geral, explicou sua decisão:

Essa hérnia provavelmente não irá segurar se Jeff [o cirurgião geral] fizer a cirurgia. Se ele tiver sorte, ela pode se manter até o paciente ir para casa. Ela devia ser feita toracicamente. Mas Jeff está terrivelmente preocupado com seus rendimentos. Aquela casa de verão significa muito para ele, mas está além de suas capacidades. Ele precisa de dinheiro agora. Ele é meu amigo. É uma decisão complicada. Mas se eu a tiro dele (i.e. decido que a cirurgia deva ser feita toracicamente), ele irá pensar duas vezes antes de me consultar novamente, achando que eu vou tomar seus pacientes. E ele é um amigo que está com problemas financeiros [...] Eu o deixarei fazer isso (Katz 1985: 160, apud Bates 1990: 256).

É importante observar que o grau de confiança depositado em alguns dados sobre o paciente, ou conselhos, opiniões etc, vai depender de quem fez essas observações; depende, por exemplo, se o médico conhece a pessoa que fez a observação, o laboratório de onde vem essa informação, o técnico que realizou certos exames. Alguns técnicos são conhecidos por superestimar ou subestimar os resultados e esse tipo de conhecimento, que Atkinson (1995) chama de "local", pode gerar as bases para se desconsiderar algum valor aparentemente anômalo. Da mesma forma, o fato de que alguns especialistas são sempre esperados para darem sua opinião sobre certos casos, como se fosse a opinião definitiva, daí a imagem do médico-modelo de julgamento, também foi identificado durante as conferências médicas acompanhadas para essa pesquisa. Nessas ocasiões, ficou evidente que nem todos os participantes são igualmente observados e recebem o mesmo julgamento pelos pares.

4.5.3. Fatores econômicos
Ao falarmos nesse capítulo sobre a ideologia dominante na medicina americana, apresentamos ao leitor alguns fatores históricos e sócio-culturais que influenciaram na sua configuração. Um desses fatores é a concepção do corpo humano como uma máquina que de uma certa forma implica no uso bastante disseminado de intervenções cirúrgicas dentro da prática médica americana, entre as quais a angioplastia e a cirurgia de implantação de pontes [54].

Além desse fator, Bates (1990: 249) [55], em um estudo que investiga as razões que fazem com que a cirurgia, e técnicas correlatas como a angioplastia, sejam tão adotadas nos países industrializados, aponta um importante fator político: a falta de controle no uso de novas técnicas de intervenção. Enquanto a prescrição de novas medicações necessita da aprovação da Federal Drug Administration (FDA) para a disseminação de seu uso, o que demanda testes supervisionados demorados, essas novas técnicas não estão sujeitas a essas restrições. Não há regulação federal ou estadual que exija estudos controlados dessas técnicas para determinar a eficácia ou possíveis riscos de seu uso disseminado.

Além disso, há o contexto político e econômico mais amplo, em que pesa o lucro dos médicos intervencionistas, hospitais, corporações médicas, tecnologia médica e indústria, firmas eletrônicas (fornecedoras de equipamentos de monitoramento). Os hospitais têm lucrado muito e expandido suas unidades de atendimento coronariano, o que significa aumento de leitos e a necessidade de preenchê-los, e, considerando a grande porcentagem da população com doença coronariana nos Estados Unidos [56], a construção ou expansão dessas unidades pode ajudar a preencher esses leitos e aumentar os lucros do hospital.

Com relação ao cateterismo, há uma exigência para que os cardiologistas realizem um certo número de casos por ano para que mantenham suas habilidades [57]. Dra. Hendrix considera que há uma pressão para se fazer esses procedimentos, e no caso específico de alguns médicos particulares, "eu acho que alguns deles são motivados pelo dinheiro [58], pois o tipo de procedimento que fazemos é muito lucrativo. Se você olha um cat e eles vêem talvez uma lesão com 50% de bloqueio, eles podem inconscientemente convencer-se de que é provavelmente maior do que 50% e agendar um paciente para uma angioplastia. Os fatores que interferem na leitura/interpretação da imagem relacionam-se aos desejos do leitor" (entrevista, p. 9).

Mas um fato que parece altamente pertinente quando se considera a questão financeira como fator de influência na tomada de decisão médica, sobretudo com relação aos hospitais-escola, é que, conforme nos mostra Freidson (1970), o médico que é ao mesmo tempo parte da faculdade e do hospital tende a ter uma clientela nacional ou mesmo internacional. Nesse contexto, o médico não precisa atrair um contingente de clientes que o seguem, mas sim ele serve os pacientes atraídos pelo hospital, diferentemente do que se verifica entre os médicos particulares.

A questão financeira envolvida com o cateterismo também se relaciona com a agressividade característica da medicina americana. Um dos médicos da equipe do CAT do MMC, Dr. Montalba [59], inicialmente fellow no mesmo hospital, era um dos que mais realizava procedimentos de intervenção e bastante admirado pelos fellows justamente por ser "muito agressivo e realizar intervenções de alto risco, como a angioplastia em vasos múltiplos" [60], caso que em geral é encaminhado para um cirurgião. Atualmente essa é a intervenção via cateterismo mais cara, equivalendo ao valor de uma cirurgia, o que faz com que muitos médicos recomendem a cirurgia em seu lugar, mesmo considerando o seu alto risco [61].

Os cardiologistas do MMC ligados à universidade e que atuam no CAT não têm seus salários aumentados por causa do número de angioplastias realizadas, como ocorre com os médicos particulares que integram a equipe. Como já salientei em outros capítulos, no período em que essa pesquisa de campo foi feita os médicos que atuavam com maior regularidade no CAT e que mantinham um maior contato com os fellows eram os ligados à universidade; portanto, minha pesquisa concentrou-se nesse grupo.

4.5.4. Médicos acadêmicos X médicos particulares
Freidson (1970), como já foi dito, já argumentava que a performance dos médicos é mais afetada pelo local de trabalho deles do que por seu treinamento formal. Kumpusalo et al (1994), por sua vez, vão complementar esse argumento ao afirmarem que as percepções dos médicos deles mesmos variam de acordo com seus locais de trabalho. Tal conclusão foi desenvolvida a partir de um estudo que explora as diferenças entre médicos ligados à universidade e médicos particulares com relação aos fatores de risco para o câncer de mama.

Kumpusalo et al concluíram que para os médicos ligados à universidade, seu papel principal é pedagógico e de pesquisa; para os outros, a prestação de serviços médicos. O argumento dos autores aqui é o de que há uma importante variação sobre como os médicos vêem os fatores de risco para câncer de mama que pode resultar de sua relação com a prática clínica. Como Dr. Melvin diz: a diferença entre o que nós fazemos e o que os particulares fazem é que nós todos estamos envolvidos no atendimento ao paciente, mas nosso envolvimento nesse sentido é mais regularmente no contexto de mostrar aos residentes e fellows como melhor atender os pacientes. Ao passo que os particulares, eles estão sobretudo tomando conta do paciente, mas eles não estão ensinando porque não são parte do corpo acadêmico do hospital. Assim, […] eu sou um professor, mas a maneira que eu ensino é mostrando para o meu pessoal como cuidar de um paciente (Dr. Melvin, entrevista, p. 1).

Os dois grupos são influenciados diferentemente por seus ambientes de trabalho e pelas demandas por seus status profissionais. Comparando-se com os médicos filiados a uma escola médica, os médicos particulares mais provavelmente vão incluir lições de sua experiência clínica em suas discussões e isso ocorre mesmo quando os primeiros também se dedicam à prática clínica. Os médicos ligados à universidade estão no centro do discurso médico, da produção e disseminação do conhecimento, isto é, no centro do poder. Os demais médicos estão à margem do poder (Kumpusalo et al 1994).

Entre os médicos ligados à universidade, observou-se maior consenso em torno dos fatores de risco de câncer de mama e isso se deve, de acordo com os autores, a uma restrita variedade de conhecimento explícito sobre a questão em pauta que foram cientificamente identificados. De acordo com Kumpusalo et al (1994), no ambiente acadêmico de trabalho, a resposta culturalmente correta é influenciada mais por asserções de prova científica do que pela experiência ou intuição, como podemos observar no discurso de Dra. Hendrix. A autoridade, o prestígio, e o respeito desses médicos derivam de sua posição na universidade, uma posição que envolve a criação do conhecimento através da pesquisa e a transmissão desse conhecimento através do ensino e do treinamento, argumentam os autores.

Durante as suas apresentações de casos e participações nas CC, Dra. Hendrix usou com muita freqüência dados estatísticos e informações extraídas da literatura técnica e/ou de pesquisas em andamento para justificar seus procedimentos ou tomadas de decisão. A própria Dra. Hendrix estava coordenando uma pesquisa no momento em que eu acompanhei o trabalho da equipe do CAT do MMC.

Diferentemente, o que se observou nas intervenções de Dr. Montalba durante as conferências é a referência com muita regularidade a situações vivenciadas anteriormente no CAT para justificar a opção por um procedimento em detrimento de outro:

(VI) - [CC 1, 12/6/98, caso #1]. Dr. Melvin descreve a paciente como sendo relativamente saudável, apesar de uma angina desde 1997 e aponta algumas características específicas dessa doença na população negra. Apesar dessa aparência saudável, foram observadas mudanças no diagnóstico do CAT: "Quando você olha aqui [apontando para o filme], o que vocês pensam disso? Eu estou perguntando porque eu não sei". [apontando para um vaso]: "Ele parece normal, não? É realmente impossível dizer", comenta um médico da audiência. A descrição feita no CAT, segundo Dr. Melvin, é de normalidade. Outros médicos perguntam sobre dados da paciente relativos ao PDA e LEAD. Dr. Melvin: "Quanto tempo a paciente pode esperara para uma decisão?" Dr. Montalba argumenta que há problemas com os dados de PDA e LEAD e pede que acendam as luzes, dirigindo-se, então, para o quadro branco onde desenha a trajetória do cateter dentro do vaso da paciente. Ele diz que pode haver problemas de diagnóstico relacionados à angulação do cateter, o que dificultaria a visualização da área examinada.

O caso de Dra. Hendrix nos remete a um outro fator que nós estamos considerando na construção do discurso do médico sobre aquilo que é visível ou que se torna visível através desse mesmo discurso, que é o status do médico com relação a gênero.

4.5.5. A mulher como intervencionista
"eu honestamente prefiro trabalhar com homens. Há uma ansiedade entre as mulheres. Eu acho estranho; eu realmente não posso explicar, mas é diferente. Talvez porque Dra. Hendrix não seja tão boa ensinando. Os outros estão mais envolvidos em ensinar você e permitem que você faça as coisas. A gente precisa de alguém para nos apontar a direção correta" (Ann, entrevista, p. 9).

A conferência de cateterismo, além de informativa, pode também ser intimidadora para alguns fellows. Ann, por exemplo, relata que apesar de o fellow ter a chance de apresentar alguns casos interessantes que fez e discutir algumas questões, a CC é muito intimidadora: "Eu fico realmente nervosa na frente daquele grupo por que os cirurgiões estão lá, todo mundo está lá" (entrevista, 20/10/1998, p. 4). A intimidação que Ann diz sentir durante as CC parece traduzir-se na altura de sua voz (quase inaudível, em relação aos outros fellows) [62], no pequeno número de dados sobre o paciente em estudo e sobre o desenvolvimento do caso, na falta de questionamento e de atenção da audiência, características que foram freqüentemente observadas em suas exposições, principalmente os dois primeiros aspectos:

(VII) - [CC 6, 24/7/98, caso#2]: Ann apresenta o caso [fala muito baixo, quase inaudível]. Paciente avaliado para transplante e sem sintomas: Ela apresenta o filme e fala sobre o histórico do paciente (homem, 68 anos). Pergunta: "O que eu devo fazer então?" Dr. Gardini responde em um tom de voz bastante alterado [considerando-se o seu tom normal, freqüentemente observado]: "Você faz o que é correto para o seu paciente; parece uma lesão muito simples, você pode continuar com a medicação".
Ou, então:

(VIII) - [CC 7, 7/8/98, casos #1 e #2] Ann apresenta e Pedro opera o equipamento. Mulher com histórico de câncer de mama no passado (1991), 71 anos, com dores no peito. [Ela fala muito baixo. Não apresenta quase nenhuma informação sobre a paciente e deixa o filme rodar sem comentários]. Durante a apresentação, ela conversa com outro fellow, sentado a seu lado, e com um médico, mas sem socializar a conversa com o restante da audiência. Não há perguntas. Ann prossegue com a apresentação do caso #2: Homem, 53 anos. Muita conversa paralela na audiência. [Ann demonstra nervosismo, procurando de forma agitada por suas anotações sobre o paciente]. Dois médicos pedem mais dados do paciente, LEAD e defendem uma operação. Um terceiro médico diz que "se ele tivesse um paciente de 53 anos como ele, eu o operaria". Nenhum comentário de Ann.

Essas características identificadas nas exposições de Ann dos casos não foram observadas em outras ocasiões envolvendo os demais fellows. Perguntamos a ela, então, se isso poderia relacionar-se ao fato de ela ser a única mulher no programa de fellowship em cardiologia naquele momento. Entre risos, Ann disse nunca ter sentido nenhum tipo de pressão diferente: "Eu acho que todo mundo fica assustado quando vai ao andar de cima pela primeira vez [ao CAT]; você está nervoso. Há muito que aprender de uma vez e eu não acho que houve qualquer diferença entre mim e os meninos. Minha impressão sobre diferença entre gêneros é a abordagem dos problemas: Na maioria das vezes, em situações de crise, os homens exteriorizam e as mulheres internalizam as coisas. Qualquer homem pode gritar, espernear e falar alto e você, como mulher, não pode por que você é histérica" (entrevista, p. 8).

As declarações de Ann mostram que há claramente um comportamento rotulado como apropriado para os homens e outro diferente para as mulheres. A medicina, assim como a ciência, é uma instituição cultural, socialmente construída, e como tal é estruturada pelos valores políticos, sociais e econômicos da cultura dentro da qual ela é praticada. Ao assumir-se, como é o caso em questão, que essa cultura é eminentemente patriarcal, a ciência médica passa a ser vista, então, como um repositório de valores patriarcais, os quais incorporam uma divisão de trabalho entre homens e mulheres, que, em geral, as restringe a uma estreita variedade de experiências relativas prioritariamente ao mundo privado do lar e da família [63]. A própria Ann nos mostra de que forma os papéis para homem e mulher são marcados na sociedade ocidental ao afirmar que "sempre [foi] melhor em matemática e ciências, o que não é típico. Na escola, sempre diziam que as meninas eram boas em línguas e eu era o oposto" (Ann, entrevista, p. 8).

Dra. Hendrix, por sua vez, apesar de também concordar que o cateterismo é uma área considerada para "machos", não vê a cardiologia intervencionista como um problema para ela. Mas, "é só olhar ao redor e qualquer pessoa pode perceber que há poucas mulheres fazendo esse tipo de trabalho e isso exige alguém que seja durão para ser capaz de fazer esse tipo de trabalho o tempo todo. Muitas pessoas que fazem esse trabalho são homens muito durões que estão acostumados a ser assim por toda a vida; é como um jogo de futebol. Eu sou durona e ser durona me permite talvez realizar meu próprio procedimento e não ser incomodada por qualquer demanda" (entrevista, p. 13).

No entanto, ela reconhece que "as pessoas me olham de forma diferente e algumas vezes checam meu trabalho durante um procedimento através da sala de controle, mas não sinto como uma pressão" (entrevista, pp. 2-3).

Dra. Hendrix observa que de 1992 a 1998 somente duas fellows foram treinadas no CAT do MMC. Atribui-se o reduzido número de mulheres nessa área à dificuldade que elas enfrentam para atuar num campo considerado como masculino, dominado pelo homem, assim como é a cirurgia: "as mulheres tendem a ser excluídas nessas áreas, discriminadas", restando a elas áreas tidas como não tão técnicas, como a pediatria e a obstetrícia, onde elas estão mais envolvidas com o "atendimento ["caring"] aos pacientes em oposição a fazer coisas para eles [intervenção]", afirma Dr. Lewis Freidson (1970) já afirmava que, nos Estados Unidos, somente uma modesta proporção de mulheres qualificadas para atuar como médicas, de fato o fazem. O autor já apontava para uma necessidade de mudança na organização do trabalho de tal forma a acomodar as demandas de casamento e de família. More (1999), ao examinar as dificuldades que as médicas americanas enfrentam desde a sua entrada na profissão, em 1849, conclui que ainda hoje elas têm problemas para estabilizarem as demandas de sua profissão com as expectativas da sociedade sobre o papel da mulher, conciliando a sua vida familiar com sua carreira.

More destaca ainda que as mulheres vêm se deparando com muitos obstáculos na tentativa de equilibrar suas carreiras e seus lares, incluindo as tradições culturais, os estereótipos de gênero, considerações pertinentes à qualidade de vida, e os interesses e valores pessoais. A autora argumenta que a profissão médica mudou nos últimos 150 anos, com as mulheres ganhando mais espaço, mas acredita que para elas de fato alcançarem esse equilíbrio tão almejado há a necessidade de uma mudança de perspectiva, tanto por parte da profissão como das corporações e da sociedade como um todo. E foram justamente alterações significativas nas bases sociais e econômicas ocorridas no final dos séculos 18 e 19 que permitiram a entrada de mulheres nessa profissão, como resultado de uma transformação da vida em família e do significado social dos papéis de gênero (Morantz-Sanchez 2001).

Morantz-Sanchez desenvolveu um estudo comparativo sobre tratamento obstétrico em dois hospitais de Boston (MA) ¾ um dirigido por homens e outro por mulheres. Os resultados sugerem que, por exemplo, as médicas prescreviam chás e medicamentos menos agressivos com mais freqüência do que seus colegas homens, preocupando-se mais com a situação social de suas pacientes, muito embora com relação às intervenções terapêuticas mais controversas, como o uso de fórceps, a autora tenha encontrado proporções equivalentes entre homens e mulheres. As médicas também apresentaram uma maior preocupação com a medicina preventiva comparativamente aos médicos.

No caso específico do cateterismo, nem fellows nem médicos consideram que o fato de ser um homem ou uma mulher quem está responsável por um caso possa interferir na leitura das imagens; ou seja, que o gênero do médico possa, como diz Ann, "sombrear as imagens". No período em que acompanhei o trabalho no CAT e as conferências, não encontrei nenhum indício que possa indicar o contrário.

Ainda sobre gênero, Dr. Melvin (entrevista, p. 10) acrescenta o ponto de vista do paciente ao dizer que "[…] certamente alguns pacientes preferem em geral ter um médico do mesmo gênero e nos Estados Unidos eles podem escolher, mas eu não vejo isso muito freqüentemente", ou, então, optam por uma mulher porque as consideram "mais afetivas", como afirma Dra. Hendrix.

Segundo Morantz-Sanchez, visões otimistas indicam que as mulheres devem atingir uma aproximada paridade (40%) com os homens na medicina nesse século. Atualmente estima-se que cerca de 24% do corpo docente das universidades americanas de medicina seja composto por mulheres. Mas, de acordo com um estudo da Association of American Medical Colleges, o avanço dos últimos 30 anos (em 1985, por exemplo, elas representavam 14% da profissão), está começando a estabilizar-se, o que pode significar que as práticas discriminatórias, apesar de terem diminuído, ainda estão presentes, mas de forma modificada.

Contudo, é bom que o leitor fique atento para o fato de que esses dados refletem exclusivamente a posição da mulher branca dentro da medicina americana. Não encontrei nenhum médico, fellow ou enfermeiro, nem tampouco técnico, de raça negra, por exemplo, dentro do MMC. Sobre médicas negras nos Estados Unidos, na passagem do século 19 para o 20, estimava-se que 115 afro-americanas tinham se formado em medicina, contra 7 mil mulheres brancas e 132 mil homens brancos; entre os homens negros a estimativa é que havia somente algumas centenas deles. Nesse período, a educação médica também ficou crescentemente mais cara e a porcentagem de mulheres médicas estabilizou-se (Morantz-Sanchez 2001).

(VII) - [encontro 2, 19/6/98, caso #3]. Homem, 72 anos. Exposição muito longa, cheia de detalhes sobre os tratamentos seguidos pelo paciente até então. São apresentados dois filmes: um, atual, e outro de 1989. O médico que apresenta o caso termina a exposição dizendo que o paciente "não tem de fato sintomas cardíacos". Um médico da audiência discorda do apresentador usando como argumento outros pacientes com históricos semelhantes, defendendo a cirurgia para o paciente. Um terceiro médico se pronuncia contrário a essa posição: "é uma decisão difícil porque é de muito alto risco" e "nós temos tecnologia limitada aqui" [no MMC]. O médico que defende a cirurgia complementa seu argumento falando sobre os benefícios comparados aos riscos envolvidos no caso. Finalmente, um quarto médico pergunta sobre o que o paciente diz sobre a possibilidade de diálise ou cirurgia cardíaca e completa: "vai ser um jogo de adivinhação". Um quinto médico fala sobre riscos em função das estatísticas de mortalidade: "50-50% em um paciente de 72 anos: Temos que pensar em termos de mortalidade natural, qualidade de vida".

No caso descrito acima é possível observar a posição de pelo menos cinco médicos durante a conferência de cateterismo, incluindo o médico que apresentou o caso. São cinco médicos do MMC, dos quais um é cirurgião cardiotorácico (um) e os demais são cardiologistas que atuam regularmente no CAT, cada qual com uma posição bastante particular com relação ao caso apresentado.

Mais uma vez é um caso de paciente assintomático, que, como se observou pelo depoimento de médicos e fellows, suscita, em geral, bastante controvérsia porque foge do padrão de relatos codificados e registrados na literatura e, conseqüentemente, do julgamento convencionado pelas especialidades médicas, que é transmitido aos fellows.

Esse caso apresenta, primeiramente, algumas das variáveis apontadas nesse capítulo como fundamentais para o entendimento de como a imagem obtida através do cateterismo cardíaco atua como objeto de fronteira, levando informação sobre o estado das coronárias de um determinado paciente para diferentes mundos sociais. Em segundo lugar, ele exemplifica a importância do discurso de cada um dos integrantes desses mundos sociais na construção desse diagnóstico; discurso que reflete tanto a visão dominante da medicina em geral, como de sua área de especialização, em particular. Mas, mais que isso, esses discursos representam também a posição individual de cada um desses integrantes em relação a seu mundo social próprio, à instituição onde atuam, aos seus pares e aos outros mundos sociais aos quais pertencem [64].

As decisões médicas não são baseadas pesando-se somente a informação disponível sobre um dado paciente. Elas são uma atividade coletiva, organizacional. A tomada de decisão pode estar sujeita a debate, negociação, e revisão, baseando-se na conversa dentro e entre grupos ou equipes de médicos; pode envolver não somente mais de um médico, mas também mais de uma especialidade médica, que contribuem com diferentes visões de expertise e diferentes interesses organizacionais. Assim, o diagnóstico que se alcança pode ser fortemente influenciado pela cultura médica e organizacional ¾ o que o médico aprendeu na escola médica, o que ele sabe que os outros médicos vão dizer, e o que ele sabe que vai tranqüilizar o paciente.

Para concluir, deixo uma pergunta para o leitor: Se, como assumimos nesse trabalho, as imagens são representações de algo presente numa dada realidade material, e estas representações, por natureza, são onipresentes; se, além disso, existem diferentes sistemas de representação, diferentes discursos possíveis; se, conforme argumentamos neste e em outros capítulos, não existem imagens inocentes, assim como não existem olhos inocentes; se a imagem gerada através do cateterismo cardíaco é uma construção tomada a partir de um ponto de vista físico e social específico, VER É ACREDITAR?

5. Considerações finais
Como o médico aprende a ver e a interpretar as imagens? Que peso ou importância ele confere a essas imagens na composição do seu diagnóstico? Como a interpretação dessas imagens orienta a tomada de decisão médica em termos de prognóstico? Essas foram questões que essa pesquisa procurou investigar.

Para tanto, Videografias do coração concentrou-se no discurso médico, na relação entre médico-médico, voltando-se para o trabalho diário de cardiologistas e fellows de um hospital-escola norte-americano. Procurei explorar nesse estudo como esses atores produzem e reproduzem o conhecimento a partir de um procedimento médico particular de diagnóstico por imagem ¾ o cateterismo cardíaco, realizado para diagnosticar obstruções coronarianas.

Para um maior envolvimento nos universos simbólico e social dos atores sociais estudados em seus respectivos mundos e submundos sociais, optei pela etnografia como um dos métodos de pesquisa. Através dela, foi possível identificar algumas diferentes visões de mundo, culturas, alinhamentos paradigmáticos, posições hierárquicas e as relações com a prática profissional de cada um desses mundos sociais, e, em particular, daquele composto pelos fellows.

Nesse trabalho, investiguei como esses cardiologistas vêem e descrevem os fenômenos médicos; como eles descrevem e narram seus casos a seus pares, estudantes e fellows; como eles procuram persuadir um ao outro sobre o gerenciamento clínico, em diferentes circunstâncias. Como resultado, chego à conclusão de que a medicina é celebrada através de formas ritualizadas, tais como aquelas observadas durante as conferências de cateterismo, as quais servem tanto para o mútuo escrutínio dos médicos como para a instrução de jovens profissionais, como os fellows. Além disso, esses encontros configuraram-se em ocasiões para o compartilhamento e transmissão de conhecimento e de opiniões.

Durante essas conferências, a reconstrução do caso mostrou-se uma ferramenta potente para a reprodução do conhecimento, um mecanismo através do qual as formas de saber são afirmadas e reproduzidas. Através dos dados apresentados nos capítulos anteriores, foi sendo construído um texto sobre como os fellows são ensinados a ver as imagens e a descrever aquilo que vêem de formas aceitáveis pelos mundos sociais aos quais eles pertencem ou dos quais virão a fazer parte.

Esse texto, que incorpora elementos do construtivismo social do conhecimento científico, destaca que o discurso observado nas conferências, longe de ser homogêneo, é ocupado por diferentes vozes, e argumenta que tais vozes refletem orientações contrastantes de conhecimento médico e a co-existência de estruturas alternativas de referência. A prática médica, portanto, envolve vários tipos de conhecimento tanto explícitos como tácitos. Isso significa que cada especialista, quer seja um cirurgião, um cardiologista invasivo, ou intervencionista, ou, então, um clínico, vai oferecer seu olhar especial sobre um órgão em movimento ¾ o coração ¾ e as anomalias a ele associadas. E esses olhares são apropriados e reconstituídos através de diferentes técnicas representacionais, sejam elas invasivas (o cateterismo) ou não (a ecocardigorafia, por exemplo), sobre as quais cada especialista reivindica para si a posse de um conhecimento especializado e competente.

Na medicina contemporânea, a pessoa doente é dividida em pedaços, segmentos, que são transformados em objetos de escrutínio e discurso. Com o cateterismo, o cardiologista contribui para essa desagregação do corpo, sendo cada parte removida do paciente no tempo e no espaço, e cada uma dessas amostras torna-se um tipo de 'texto' que pode ser então lido por investigadores competentes. O paciente transforma-se, assim, em um objeto de descrição e ação, ao qual se referem os diversos especialistas através de discursos aprendidos.

Ao assumir que o conhecimento científico e a organização do trabalho que o produz são inseparáveis e considerando, por outro lado, que a prática médica localiza-se crescentemente dentro de organizações de considerável complexidade, o conhecimento médico foi tratado nessa pesquisa como parte de uma divisão técnica e social do trabalho, que repousa numa coleção de trabalhadores especializados que transformam os tecidos do corpo em valores e leituras. Nesse sentido, a fragmentação do corpo diretamente espelha a segmentação desse cenário médico.

Essa divisão de trabalho implica não somente a distribuição diferencial de expertise, mas também a dispersão de tarefas em diferentes espaços de tempo. Ainda, dentro de uma complexa divisão de trabalho, a atividade de diagnosticar está dispersa em diferentes mundos sociais, cada qual gerando sua própria informação, incorporada em várias formas de representação: filmes, notas, relatos de caso, histórico do paciente, resultados de exames etc. Cada um desses textos ou inscrições configura-se em um objeto de fronteira, cada qual representando o resultado de processos de tomada de decisão, o que implica uma interpretação e, portanto, envolvendo exercícios de tradução de um mundo para outro. A informação é por si só uma interpretação, uma leitura das representações geradas num mundo social relevante; é por si só um julgamento fornecido freqüentemente por um especialista.

Como argumentei no decorrer desse estudo, as imagens de cateterismo são também multiplamente mediadas através da experiência e da memória. Além disso, o tipo de informação que se busca e o manejo das informações disponíveis sobre o paciente em estudo, bem como a definição do diagnóstico após a leitura e interpretação das imagens obtidas e o que fazer com esse paciente pós-cateterismo, parecem depender, sobretudo, da especialidade do médico e de sua experiência, do local onde foi treinado (e com quem), da instituição onde ele atua. Todos esses fatores fazem parte dessa complexa divisão de trabalho que a medicina desenvolveu, organizando um crescente número de trabalhadores técnicos e de serviços em torno de sua tarefa de diagnosticar e administrar as doenças.

No entanto, como o corpo é revelado, lido, ou tornado legível ao olho do observador? Conforme argumentei, "o olho não percebe o que é objetivo, mas o que foi ensinado a ver" (Lerner 1992: 393), ou seja, o que o médico vê está inseparavelmente ligado e depende de como ele vê ¾ lê-se o tecido biológico através das lentes do social, "mapeando e lendo o social" (Hartouni 1998: 210-211).

Assim, como Dra. Hendrix apontou em entrevista, "os fatores que interferem na leitura/interpretação da imagem relacionam-se aos desejos do leitor [médico]", que estão intimamente ligados aos fatores apontados acima, e que, além disso, definem o julgamento do médico sobre aquilo que ele vê, ouve ou sente.

Dessa forma, a divisão do trabalho médico pode ser vista como distribuidora de expertise, ou nas palavras de Anspach (1987: 217) [65], "cada grupo ocupacional tem um conjunto diferente de experiências diárias que definem os contornos da informação usada na produção de julgamentos de prognósticos […]". Isso leva à segmentação profissional, à distribuição social de conhecimento e experiência entre as diferentes partes no processo de tomada de decisão. Portanto, diferentes especialistas vão definir seu trabalho e seus interesses de formas contrastantes, e, por isso, podem estabelecer o problema clínico e sua solução de maneiras diferentes uns dos outros.

Ao entender a imagem gerada pelo cateterismo cardíaco como um texto a ser decifrado ou lido pelo espectador-médico, pressupomos que o acesso à realidade que essa imagem representa dá-se através de mediações. Isso implica dizer que o significado da imagem é criado a partir de onde ela aparece e do que o observador acrescenta a ela, ou seja, pelo seu contexto e pelas convenções incorporadas socialmente por esse observador através de seu treinamento e na sua prática clínica. Isso indica, portanto, que para qualquer médico entender qualquer imagem ele deve carregar uma enorme bagagem em termos de conhecimentos sociais, suposições, valores. Assim, não existem imagens inocentes, nem tampouco olhos inocentes. Nenhuma imagem é mais do que uma construção tomada a partir de um ponto de vista físico e social específico, selecionando uma forma de representar determinados objetos, situações, e excluindo outras.

Referências

1. O nome do hospital estudado é fictício, assim como também são os nomes dos médicos e fellows envolvidos nesse estudo. Sobre as razões que me levaram a realizar essa pesquisa fora do Brasil ler detalhes mais adiante, no capítulo 2.
2. Jovens médicos que já cursaram quatro anos de faculdade de medicina, três anos de residência em medicina interna, e que estão se especializando em áreas específicas da cardiologia através do programa de fellowship.
3. Ver Pickering (1992), Clarke (1990a, 1990b) e Fujimura (1992).
4. O procedimento foi assim chamado por Claude Bernard, que realizou em 1844 as primeiras experiências com cateterismo, porém trabalhando com animais (Grossman 1989).
5. O fluoroscópio é uma tela de material fluorescente, empregada em radioscopia para tornar visível o feixe de raios X que atravessa o corpo examinado. Para mais informações sobre a introdução do cateterismo como técnica de diagnóstico e de terapia de anomalias cardíacas, ver Bing (1992) e Doby (1976).
6. Alvan R. Feinstein. Clinical judgement. Baltimore, 1967, pp. 4-8, 29, 285-6 e 324-34. Apud Reiser 1978 e Reiser 1993.
7. Ver Crary (1995), em particular os capítulos 1 e 4.
8. Pasveer (1992) faz uma boa revisão dessas teorias. Sobre a questão da representação especificamente em ciência, ver Woolgar & Lynch (1990).
9. Essa questão será retomada nos capítulos 3 e 4.
10. Do Center for the Evaluative Clinical Sciences, Dartmouth Medical School, em New Hampshire, Estados Unidos.
11. O conceito de cultura que incorporamos nesse trabalho deriva de Geertz (1973), para quem a cultura pode ser entendida como "estratégias locais de fazer sentido", ou, então, nas palavras de Clifford & Marcus (1986), como uma inscrição de processos comunicativos que existem, historicamente, entre indivíduos nas relações de poder.
12. Jovens médicos que já cursaram quatro anos de faculdade de medicina, três anos de residência em medicina interna, e que estão se especializando em áreas específicas da cardiologia através do programa de fellowship.
13. Uma "bandwagon" pode ser entendida como a situação em que grande número de pessoas, laboratórios e organizações rapidamente comprometem seus recursos para uma abordagem específica de um dado problema.
14. Sobre "objetos de fronteira", ver Star & Griesemer (1989).
15. Sobre o Programa Forte e as perspectivas mais recentes dos estudos sociais da ciência, ver Collins (1983) e Collins & Restivo (1983).
16. Para um bom levantamento bibliográfico desses trabalhos, ver a introdução de Mol & Berg (1998) e, sobre estudos interculturais, em particular, ver Payer (1990).
17. Estudei dois grupos de cardiologistas: os invasivos, aqueles que realizam somente o procedimento diagnóstico; e os intervencionistas, que realizam tanto o exame diagnóstico como a intervenção, angioplastia ou implante de stents. Os não-invasivos trabalham com outros tipos de métodos de diagnóstico, tais como a ecocardiografia.
18. O Merton Medical Center é o único centro médico acadêmico de uma região conhecida como "Capital District", que abrange 25 condados das áreas nordeste do estado de Nova York e oeste da Nova Inglaterra. O centro abriga um hospital com 631 leitos e uma faculdade de medicina, constituindo-se em uma das maiores redes de atendimento primário da área, responsável pela assistência a aproximadamente três milhões de moradores. Os serviços oferecidos à comunidade vão desde a prevenção até os procedimentos mais sofisticados como cirurgias cardiotorácicas.
19. Todas as referências a médicos, enfermeiros, técnicos, fellows etc, ligados ao MMC, são feitas através de pseudônimos, que procuram refletir os nomes originais dos participantes de alguma maneira, sobretudo em termos étnicos, e a forma pelas quais foram apresentados a mim. Assim, os fellows são identificados através de seus primeiros nomes e os médicos pelo sobrenome.
20. Pedro participava de tantas atividades no hospital que foi impossível entrevistá-lo. Ele esteve presente em todas as conferências acompanhadas para esse trabalho e atuou em muitos dos procedimentos observados também.
21. Universidade Estadual de Campinas (Unicamp).
22. A secretária do departamento de cardiologia esqueceu de pedir o almoço naquele dia.
23. Pessoa especialmente treinada, certificada para oferecer serviços médicos básicos (como diagnóstico e tratamento de desordens consideradas comuns), em geral sob a supervisão de um médico licenciado.
24. Detalhes sobre o meu trabalho na sala de exames e de leitura serão fornecidos mais adiante nesse capítulo.
25. Troy está localizada a 20-30 minutos de carro da cidade onde se localizava o hospital e 1 hora de ônibus. O maior tempo gasto de ônibus implica no fato de que eram necessários dois ônibus tanto para a ida como para a volta. Esse último era o meio de transporte utilizado por mim. Como os horários dos ônibus são muito regulares, era possível cronometrar todas essas atividades com bastante precisão.
26. Esse estranhamento se refletia no número de perguntas que faziam sobre mim ao Dr. Melvin e ao Dr. Lewis, relatadas pela minha informante. Queriam saber, por exemplo, quem eu era, de onde vinha, por que eu anotava tanto e o que eu tanto anotava, fotografava etc.
27. O acesso à biblioteca foi possível pelo fato de eu possuir um cartão de identificação do RPI, o que, aliás, me permitia o acesso a todas as bibliotecas da área, fossem elas públicas ou ligadas a alguma instituição de ensino e pesquisa.
28. No capítulo 4 discutiremos o papel do conhecimento tácito na educação médica.
29. Sobre a estrutura de tais conferências, ver Anspach (1988). A autora, ao analisar uma série de conferências médicas, identifica o que ela chama de um "formato ritualizado", similar ao encontrado nessa pesquisa, e que se caracteriza pelo uso freqüente de certas palavras, frases, e formas sintáticas e por uma organização particular.
30. Sobre a construção dos casos durante as CC, voltaremos a falar no próximo capítulo.
31. Muitas das lesões cardíacas tratadas intervencionalmente hoje através da angioplastia eram até pouco tempo responsabilidade dos cirurgiões. Esses, por sua vez, não operam nenhum paciente sem as imagens obtidas pelo cateterismo.
32. Entrevistamos somente os três médicos ligados à faculdade, que no período em que as entrevistas foram realizadas eram os que estavam no CAT com mais regularidade e que também se dispuseram a colaborar nessa pesquisa. Sobre essa questão, voltaremos a falar mais adiante.
33. Essa questão será retomada no capítulo 4.
34. Ver, entre outros, Wright e Treacher (1982), Atkinson (1995), Lindenbaum e Lock (1993), Good (1994), Casper e Berg (1995) e Jordanova (1995).
35. Sobre quem define e como o "gold standard" para as mais diversas práticas em medicina é definido, Dr. Lewis disse, em entrevista, que não há alguém ou uma entidade em particular responsável por essa atribuição: "reconhece-se que o estreitamento coronário ou outras coisas são a causa da doença e tenta-se medi-los da melhor forma possível e a medição visual é o que se tem de melhor." Além disso, segundo ele, não há nenhum procedimento formal para a definição desses padrões: "é intuitivo", diz ele, e o padrão "é usado até que alguém tente uma outra técnica" (entrevista, 28/10/98, p. 8).
36. Dr. Melvin, em entrevista, disse que homem e mulher na mesma faixa etária diferem em termos de risco para doença coronariana. Pacientes mulheres com doença coronariana tendem, em média, a ser mais velhas quando adquirem a doença do que os homens e, por isso, elas correm o risco de apresentar problemas médicos adicionais, em decorrência, por exemplo, da pós-menopausa, sobretudo se forem fumantes e diabéticas.
37. Apud Atkinson 1995: 54.
38. A entrevista foi na sala dos fellows no primeiro andar e o CAT fica no sétimo andar.
39. Para uma discussão mais detalhada desses princípios que passaram a dominar a medicina americana e sua correlação com as práticas cirúrgicas mais freqüentemente adotadas na cardiologia atualmente, ver Bates (1990).
40. Atkinson (1995), por exemplo, considera a intervenção como a identidade profissional do médico americano.
41. Para uma revisão da literatura que investiga o papel do conhecimento tácito na ciência, ver Oliveira (2000).
42. Lembre-se da discussão de Pasveer (1992) apresentada anteriormente sobre a relação entre o raio-X e o diagnóstico da tuberculose.
43. Ver capítulo 3.
44. Contudo, outros fatores interferem na tomada de decisão médica, além da relação risco/benefício, conforme mostraremos no decorrer desse capítulo.
45. Existem, contudo, outros meios para medir as lesões, usando calibradores de tela, por exemplo, que medem a espessura da artéria e calculam a porcentagem de estreitamento. Alguns laboratórios disponibilizam também imagens tridimensionais criadas para auxiliar na medição e avaliação. Esses recursos, segundo Dr. Melvin, são utilizados, em geral, na realização de pesquisas. (entrevista, 18/9/98)
46. O conceito de experiência será retomado ainda nesse capítulo.
47. O médico diretamente responsável pelo paciente não necessariamente é um cardiologista invasivo ou intervencionista, nem tampouco aquele que irá realizar o cateterismo nesse paciente. Ver capítulo 3.
48. Conforme discussão apresentada no capítulo anterior.
49. Alguns pacientes podem ter doença coronariana e isquemia sem manifestar dor no peito e isso é particularmente verdadeiro em pacientes diabéticos (Dr. Melvin, entrevista, 28/06/98).
50. O tempo depende de pessoa para pessoa, mas depois do terceiro ano de fellowship, o médico se torna um cardiologista; não um experiente cardiologista, pois ele precisa de mais um ano trabalhando lado a lado com outro cardiologista ainda desenvolvendo suas habilidades até o nível exigido, que é provavelmente de seis meses. (Dr. Lewis, entrevista, p. 1)
51. "Codes", programas de computadores usados no design de armas nucleares.
52. Não articulado, tácito.
53. Ver capítulo 3.
54. Essas cirurgias podem ser consideradas uma inovação cirúrgica popular, ainda que controversa, que vem sendo empregada desde meados dos anos 60 como método para tratamento da doença coronariana. A sua incidência nos Estados Unidos aumentou 275% de 1971 a 1978 (Bates 1990). Segundo dados da American Heart Association, em 1998 foram realizadas nos Estados Unidos 553 mil cirurgias para implantação de pontes (396 mil em homens e 158 mil em mulheres).
55. A principal preocupação de Bates é investigar a opção por esses procedimentos de intervenção mesmo considerando-se que a doença coronariana é, segundo ela, claramente relacionada com fatores comportamentais, ocupacionais, sociais, de stress e ambientais.
56. A doença coronariana causou 459.841 mortes nos Estados Unidos em 1998, ou seja, 1 em cada 5 mortes de um total de mais de 2 milhões de mortes. Fonte: American Heart Association.
57. A Intersociety Commission for Heart Disease recomenda que os cardiologistas realizem entre 150 e 600 casos por ano em adultos. Além disso, o médico que possuir extensa experiência (mais de 1000 casos realizados independentemente) pode realizar um número reduzido de procedimentos. (Intersociety Commission for Heart Disease Resources: Report on optimal resources for examination of the heart and lungs. Cardiac catheterization and radiographic facilities. Circulation 68: 893A-930A, 1983. Apud Grossman 1986)
58. Segundo dados da American Heart Association, o custo de uma angioplastia varia dependendo do número de artérias a serem reparadas (1, 2 ou 3), mas em média é de US$ 20.960, comparando-se ao de uma cirurgia, que é de US$ 49.160 (Considerando 1US$ = R$ 2,75, os valores seriam de R$ 57.640,00 a R$ 135.190,00). Esses valores incluem os custos totais dos planos de saúde. Além disso, a angioplastia pode ser completada em 90 minutos e os pacientes deixam o hospital em 1 dia; a cirurgia, por sua vez, demora entre 2 a 4 horas e os pacientes devem permanecer internados de 5 a 6 dias. A recuperação da angioplastia também é mais rápida ¾ 1 semana em comparação às 4-6 semanas da cirurgia.
59. Como já disse anteriormente, esse médico era um dos poucos particulares ativamente ligado ao CAT no período em que essa pesquisa foi feita. Contudo, apesar de inúmeras tentativas, não foi possível entrevistá-lo.
60. Ann, entrevista, p. 5.
61. Na verdade, não é somente a questão do custo que é considerada para essa decisão. Para mais detalhes sobre esse tipo de comparação, ver relatório de pesquisa de Mark Hlatky (1997).
62. Considerando-se principalmente o fato de que eu, como observadora, me localizava bastante próxima dos expositores dos casos durante as conferências.
63. Ver Tuana (1989) e Wajcman (1991).
64. É bom lembrar que as conferências acompanhadas no MMC são eminentemente didáticas; não têm como finalidade o consenso.
65. Apud Atkinson 1995: 54.

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