Síndromes Coronarios Agudos con
Elevación del Segmento ST

Ernesto Paolasso
Coordinador

Víctor Boccanera, Marcelo Jiménez, Héctor Luciardi,
Fernando Nolé, Walter Quiroga, Hugo Ramos

Actualizado por:
Dr. Ernesto Paolasso
Julio Bono, Raúl Barcudi, Roberto Colque, Fernando Nolé, Walter Quiroga, Francisco Paoletti, Mario Pieroni, Domingo Pozzer, Hugo Ramos.



Infarto Agudo de Miocardio no Complicado. Manejo y Tratamiento Prehospitalario

Entre los Síndromes Isquémicos Agudos, el infarto agudo de miocardio (IAM) es la entidad que produce mayor mortalidad y discapacidad en el mundo occidental. Una cuarta parte de los pacientes mueren, y de éstos, un 50% lo hará en la primera hora de evolución, generalmente por Taquicardia Ventricular (TV) o Fibrilación Ventricular (FV) sin haber llegado a un hospital [1]. El riesgo de FV primaria es mayor en las primeras cuatro horas y disminuye sustancialmente al llegar al hospital. Si ocurre TV/FV, la desfibrilación precoz hará la diferencia entre los que sobrevivirán y los que no: por cada minuto que se retrasa la desfibrilación, la sobrevida disminuye en 7 a 10%. Si la desfibrilación se realizara dentro del primer minuto, la sobrevida sería del 90%, 50 % a los 5 min y sólo de un 3%. a los 12 min [2]. Por este motivo, hoy se está evaluando la amplia utilización de los Defibriladores Automáticos Externos (DAE) que han mostrado ser seguros y efectivos cuando son operados por personas con un mínimo entrenamiento [3]. Sin embargo, hoy el pilar de la respuesta prehospitalaria la dan los servicios de emergencias.

Goldberg y col. mostraron que 20% de los pacientes llega al hospital en la primera hora del comienzo de los síntomas, dos tercios dentro de las cuatro horas y un 23 % después de las seis horas. Los ancianos, las mujeres, los hipertensos y diabéticos, son los que más tardan en alertar al sistema de emergencias. En cambio, los que solicitan atención más rápida son los pacientes en shock cardiogénico o con antecedentes de IAM, angioplastía o cirugía de revascularización coronaria previas [4]. Las demoras están relacionadas con falta de reconocimiento de los síntomas por el paciente, pero también hay retardos significativos por diagnóstico erróneo, demora en realizar el primer ECG y retardo en el traslado al centro adecuado. Cada uno de los factores relacionados con el tiempo va corriendo la hora dorada, hacia un límite en donde se va perdiendo el beneficio mayor del tratamiento (Tabla 11). El estudio GISSI mostró por primera vez que la mortalidad se reducía en 47% cuando se administraba estreptoquinasa en los primeros 60 min. de evolución del IAM [5].

Así, una de las intervenciones más importantes, es educar a la población en el reconocimiento del dolor precordial de tipo isquémico, especialmente a los que tienen factores de riesgo cardiovascular o las que ya han padecido un evento coronario. Otro factor importante es no perder tiempo y trasladar al paciente a un hospital para rápido tratamiento definitivo, es decir, trombolisis i.v. o angioplastía primaria (Tablas 12 y 13).

Las ciudades que cuenten con servicio prehospitalario de emergencias deberían dar a conocer a la población un número único y fácil de recordar para solicitar atención en caso de síntomas de presunto origen cardíaco.

La evaluación del servicio prehospitalario debería incluir: una historia clínica dirigida, examen físico con toma de TA en ambos brazos, ECG y tratamiento inicial, todo dentro de los 20 min. de haber entrado en contacto con el paciente. Esto es factible en nuestro país y se deberían evitar demoras innecesarias [7]. También ayuda a reducir la demora en el hospital el chequeo prehospitalario de los criterios para administración de trombolíticos (Ver Apéndice).

El examen sistematizado permite detectar a los pacientes que tienen otras patologías que simulan un IAM.

En la escena prehospitalaria deben detectarse los pacientes con IAM de alto riesgo. Los indicadores de alto riesgo son: FC > 100 l.p.m., TA < 100 mmHg, signos de shock o edema pulmonar, IAM anterolateral, edad >70años, infarto previo y/o diabéticos.

Diagnóstico:

Los criterios diagnósticos de sospecha de IAM prehospitalario son:

1. Dolor de tipo isquémico > 20 min. de duración.
2. Elevación del segmento ST > 1 mm medido a 0.04 seg. del punto J en dos o más derivaciones contiguas ó > 2 mm en las derivaciones V1 y V2, o bloqueo completo de rama izquierda presuntamente nuevo.

Los diagnósticos diferenciales que siempre hay que tener en cuenta son: Disección Aórtica y Pericarditis Aguda.

Importancia del ECG: Varios estudios han demostrado que realizar un ECG prehospitalario acelera el tiempo de iniciación del tratamiento de reperfusión y reduce la mortalidad cuando se compara con los pacientes que no tuvieron un ECG antes de ser recibidos [9,10,11]. Por lo tanto, la evidencia apoya la obtención prehospitalaria de un ECG y la comunicación del presunto diagnóstico al hospital para que el equipo receptor se prepare y se inicie cuanto antes la reperfusión.

Tratamiento
El tratamiento del IAM es tiempo-dependiente por lo que no debe haber demoras una vez hecho el diagnóstico presuntivo; el paciente debe llegar al lugar donde recibirá el tratamiento definitivo lo antes posible. Mientras tanto todos los pacientes deberían recibir: Centros A, B y C

- Monitoreo permanente del ritmo cardíaco
- Oxígeno a 4 l/min.
- Colocación de vía i.v
- Nitroglicerina sublingual o en aerosol
- Acido acetilsalicílico 160 a 325 mg (masticar y deglutir)
- Morfina 2 a 4 mg IV si no alivia el dolor con nitroglicerina
(Recordar la nemotecnia MONA [Morfina-Oxígeno-Nitroglicerina-Aspirina])

La reperfusión coronaria, es el tratamiento con sustento fisiopatológico y de evidencia sólida, las que sólo se deben realizar en el medio hospitalario, salvo excepciones.

En el paciente no complicado no son necesarias otras medidas; todo lo accesorio demorará el tratamiento definitivo y el objetivo debe ser el traslado al lugar adecuado en el menor tiempo posible.

Uno de cada 10 pacientes vistos por IAM en la escena prehospitalaria por una ambulancia presentará Paro Cardiorespiratorio por TV, FV o un BAVC, por lo que se debe estar preparado para iniciar RCP de inmediato [12]. Alrededor de 54% de pacientes se presentarán en clase 1 de Killip, 24% en clase 2, 5% en clase 3 y 17% en clase 4 [13].

El objetivo fundamental del servicio prehospitalario es:

1. Diagnosticar presuntivamente el IAM
2. Mantener una buena saturación de oxígeno (> 96%) [14]
3. Calmar el dolor
4. Tratar solamente las arritmias complejas (TV-FV-BAVC) y la insuficiencia cardíaca si corresponde (Clases 3 y 4 de Killip)
5. Buscar un centro adecuado de derivación para lograr la reperfusión miocárdica con trombolisis IV (en centros A o B) o angioplastía primaria (en centros A) de acuerdo al riesgo del paciente. Si existe uno o más de estos indicadores, el paciente debería ser trasladado a un Centro A si se considera que va a llegar en tiempo útil de la ATC (90 +-30´ hasta el inflado del balón). Si la demora en el traslado será mayor, se sugiere derivarlo al Centro B para tratarlo con trombolíticos y luego, de acuerdo al éxito de la reperfusión, decidir la conducta a adoptar. Hay datos que sugieren que la ventaja de la ATC sobre los trombolíticos se mantienen aún con tiempos mayores y que este plazo puede llegar a los 180´.[7a].
6. Informar el resultado del ECG al centro donde será derivado y trasladar precozmente a un centro de tratamiento definitivo A o B

No se ha demostrado que en la fase pre-hospitalaria la administración de lidocaína profiláctica reduzca la mortalidad, por lo que no debería usarse y habría que reservarla sólo para arritmias ventriculares complejas o para las TV/FV después de defibrilación o administración de epinefrina [15].

En el tratamiento de TV sostenida o FV puede usarse amiodarona (droga clase II b), que probablemente sea más eficaz que lidocaína, clasificada actualmente como de clase indeterminada [16,17].

Las bradiarritmias sintomáticas deberán tratarse con atropina 0,5 a 1 mg v/i.v. y eventualmente con marcapasos transcutáneo. La atropina no está indicada si hay un bloqueo AV de 2° o de tercer grado con nuevos complejos QRS anchos, debido a que en estos casos pocas veces acelera la frecuencia sinusal y la conducción del nodo AV [17]. En caso de no disponer de MPT indicar Dopamina v/ev

Trombolisis pre-hospitalaria
Ha sido evaluada en varios estudios [20,21,21a] y ha probado ser segura. Según los países de que se trate, las recomendaciones varían de acuerdo a la experiencia y metodología locales. En los países europeos, Estados Unidos, Israel y en nuestro medio, varían las drogas trombolíticas usadas, el personal de la ambulancia, los tiempos de respuesta, de traslado y la recepción hospitalaria, por lo que no se puede generalizar una única indicación universal.

El meta-análisis del grupo EMIP, en más de 6000 pacientes, mostró una ganancia de tiempo para la administración del fibrinolítico prehospitalario de 58 min comparado con la administración en el hospital y una reducción de la mortalidad [20,21]. A pesar de esto, hay coincidencia entre los estudios en que, si el tiempo desde el comienzo del dolor al tratamiento es < 70 min, la mortalidad se reduce independientemente de si el trombolítico se hace dentro o fuera del hospital. Si el tiempo puerta-droga es < 30 min tampoco varían demasiado los resultados y se podría generalizar que sólo es recomendable la lisis prehospitalaria cuando se estima que habrá un tiempo de traslado mayor de 60 min y que el personal prehospitalario está entrenado y con experiencia en trombolíticos [17], ver tabla 13.

Recientemente, Morrow y col. reportaron una reducción de 32 min cuando se comparó la administración prehospitalaria de rPA versus la administración en el hospital. En este estudio, a los 30 min de haber entrado en contacto con el paciente, el 49% había recibido el fibrinolítico y a los 60 min, el 97% ya tenía iniciado el bolo de la droga. En el mismo lapso, solamente el 5% y menos del 50% de los pacientes del grupo control respectivamente, había recibido el primer bolo de rPA [25]. Sin embargo, la indicación de fibrinolisis prehospitalaria estará condicionada por el medio en que se realiza, el entrenamiento del equipo y el tipo de fibrinolítico. Otros estudios también mostraron la factibilidad de lisis prehospitalaria, pero todavía se esperan resultados definitivos para hacer una recomendación universal [30].

Si el paciente ha recibido RCP por menos de 10 min. no hay contraindicación absoluta para iniciar trombolisis en el hospital. En los casos de FV presenciada por el médico, la primera actitud debe ser desfibrilar, aún antes de iniciar compresión torácica externa o intubación traqueal [19].

Manejo de los pacientes de Alto Riesgo
Los pacientes con FC mayor a 100 lpm, TA sistólica < 100 mmHg, IAM de cara anterior, ancianos, diabéticos o con signos de insuficiencia cardíaca (Killip > II), edema de pulmón o shock cardiogénico, deberían ser considerados candidatos a ATCp desde la fase prehospitalaria y en consecuencia ser derivados a un centro A. Verheugt y col. en Holanda, realizaron un estudio pionero en pacientes con IAM a los que administraron una megadosis de heparina de 300 U/kg en bolo IV más 160 mg de aspirina. Los 50 pacientes del estudio fueron cateterizados 90 min después del bolo y se vió que 28/50 (56%), tenían flujo TIMI 2 - 3. A los pacientes con flujo TIMI 0 - 1 se les realizó ATCp. No se observó sangrado en este grupo de pacientes [26]. Recientemente, Ziljstra y col. [27], estudiaron 1702 pacientes a quienes se les realizó ATCp; 860 pacientes recibieron aspirina y heparina antes de ser llevados al hospital y 842 recibieron ambas drogas en el hospital. Cuando se realizó el primer angiograma se observó que 31% de los pacientes del primer grupo tenían flujo TIMI 2 - 3 de la arteria relacionada con el infarto, comparado con 20% del segundo grupo (riesgo relativo 0.65, 95% intervalo de confianza). Los pacientes con flujo TIMI 2 - 3 en el angiograma inicial tuvieron una tasa de éxitos angiográficos más alta, un tamaño enzimático del infarto más pequeño, una FE del VI más alta y una mortalidad a 30 días más baja. El estudio AIR-PAMI [29], randomizó pacientes con IAM de alto riesgo a recibir trombolíticos IV en el hospital local que no contaba con facilidades para ATCp versus derivación a un hospital distante para realizar ATCp. Antes del traslado se administró aspirina y heparina. Este estudio mostró que el grupo derivado para ATCp tuvo una demora de 155 min vs. 51 min en el grupo trombolítico desde el arribo hasta el inicio del tratamiento (p < 0.0001), pero tuvieron menor estadía hospitalaria, menos isquemia y una reducción del 38% en eventos adversos mayores a los 30 días. Debido al insuficiente número de pacientes (138) no se pudo mostrar una reducción significativa de la mortalidad (8.4% vs. 13.6%, P = 0.331). Es decir que, en pacientes candidatos a ATCp en los que el tiempo de traslado sea prolongado (> 60 min), hasta que exista mayor evidencia a favor de los fibrinolíticos y si el equipo prehospitalario no tiene experiencia o medios adecuados para administrarlos, se podría recomendar la administración de aspirina y heparina como puente a la ATCp.

Consenso del Comité de Cardiopatía Isquémica de la Federación Argentina de Cardiología

El servicio prehospitalario debería realizar una rápida evaluación del paciente con sospecha de IAM y promover su inmediato traslado a un centro hospitalario en el que pueda realizarse tratamiento de reperfusión (Fibrinolíticos o ATCp).

Si el tiempo de traslado supera los 60 min, se deberían evaluar las condiciones para realizar fibrinolisis prehospitalaria. En general, en los grandes centros urbanos no es necesaria.

Los requerimientos para realizar fibrinolisis prehospitalaria son:

a) Debe estar presente un médico con experiencia en fibrinolisis y manejo de emergencias (el del servicio prehospitalario u otro)
b) Chequear los criterios para screening de fibrinolisis prehospitalaria (Ver Apéndice)
c) Contar con los elementos para Reanimación Cardiopulmonar Avanzada

. En pacientes con indicadores de alto riesgo, considerar la derivación a un centro A para realizar ATCp. Si no hay contraindicaciones y el tiempo de traslado es mayor a 20 min se recomienda administrar aspirina 160 a 325 mg masticada y heparina IV > 5000 U/kg (hasta 300 U/kg IV en bolo), como puente a la ATCp.

Conclusiones
La educación de la comunidad para reconocer los síntomas de un Síndrome Isquémico Agudo, el conocimiento y la disponibilidad precoz de Defibriladores Automáticos Externos y la posibilidad de alertar a los servicios prehospitalarios de emergencias, que éstos reconozcan y actúen veloz y eficientemente sin demoras innecesarias, reducirán significativamente la morbilidad y mortalidad de los miles de pacientes que por año son afectados por IAM.

Se sugiere proveer al alta de pacientes con infarto de miocardio una identificación con nombre y apellido, diagnóstico del cuadro padecido y números telefónicos del centro que lo ha tratado, de la emergencia y de un familiar directo.

Apéndice: chequeo prehospitalario
Ver la Tabla 14 para chequeo prehospitalario de dolor precordial para diagnóstico de IAM y "screening" para tratamiento trombolítico.

 

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Tope

Actualización: 24-Nov-2009