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En los últimos años, grandes estudios han demostrado la eficacia del sacubitril/valsartan (S/V), los beta-bloqueantes (BB), los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM) y los inhibidores del co-transportador 2 de sodio-glucosa (iSGLT2), como agentes modificadores de la evolución de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (ICFER) y combinados, resultan en el tratamiento pivotal actual de la misma.

Enfoque convencional

Contempla avanzar en el tratamiento en base a una recomendación escalonada de 4 drogas, que, a su vez, coin-cide con el orden de aparición en los estudios. (1) Comenzar con IECA/BRA, seguidos por un BB, luego un ARM, para luego cambiar a S/V y finalmente agregar iSGLT2. Alternativamente, el inicio puede ser con S/V en lugar de IECA/BRA, como lo sugieren las recientes recomendaciones conjuntas FAC-SAC. (2) El otro componente es el ajuste hasta la dosis objetivo de los grandes estudios, lo que puede retrasar el alcance del tratamiento completo hasta 6 meses.

Propuesta de un Nuevo Algoritmo de Secuencia de un Tratamiento Fundacional

Los principios conceptuales son:
1- El beneficio del tratamiento para cada droga es independiente de las otras;
2- Aún bajas dosis de estas drogas son capaces de reducir la morbimortalidad;
3- El agregado de cada clase de droga puede mejorar la seguridad y tolerabilidad, y agregar beneficios, los cuales finalmente puedan comenzar a apreciarse a los 30 días (1).

Esta “nueva secuencia” incluye tres pasos, una vez alcanzada la euvolemia:
Paso 1: inicio simultaneo de BB e iSGLT2 (por su acción sobre la diuresis que pueden mitigar el efecto inicial de los BB respecto a un potencial empeoramiento de la congestión).
Paso 2: agregar S/V, dentro de 1-2 semanas del paso 1.
Paso 3: agregar ARM, dentro de 1-2 semanas del paso 2, vigilando el potasio y función renal (los efectos favorables de S/V e iSGLT2, mejorando la función renal y homoestasis de potasio, incrementan la tolerabilidad del ARM).

Conclusión

Este algoritmo aplica fundamentalmente a pacientes ambulatorios y representa UNA POSIBILIDAD más que debe ser individualizada a situaciones clinicas especificas. Este esquema permite alcanzar el tratamiento ópti-mo en 4 semanas y el ajuste de las dosis objetivo puede alcanzarse posteriormente.

Referencias

1- McMurray JJV, Packer M. How Should We Sequence the Treatments for Heart Failure and a Reduced Ejection Fraction? A Redefinition of Evidence-Based Medicine. Circulation. 2020 Dec 30. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.052926. Epub ahead of print.
2- Perna ER, Fairman E, García Brasca D, Diez M, y col. Recomendaciones conjuntas de la Sociedad Argentina de Cardiología y la Federación Argentina de Cardiología para el manejo de la insuficiencia cardíaca. Integran-do los inhibidores de neprilisina y receptores de angiotensina a los distintos escenarios de la insuficiencia car-díaca. Revista Federación Argentina de Cardiología 2020; 49 – Suplemento. www.fac.org.ar/cientifica/guias/pdf/CONSENSO%20SAC-FAC%20IC%205.pdf