Artículos comentados por los Comités Científicos de FAC

Julio, 2021

Mortality Benefit of Rivaroxaban Plus Aspirin in Patients With Chronic Coronary or Peripheral Artery Disease

Comentario a cargo de: Dr Esteban Rengel

John W. Eikelboom, MBBS,a,b,c Deepak L. Bhatt, MD et al.

Antecedentes: El estudio COMPASS demostró que la combinación de 2,5 mg de rivaroxabán dos veces al día y 100 mg de aspirina una vez al día en comparación con 100 mg de aspirina una vez al día reducen los principales eventos cardiovasculares (CV) adversos en pacientes con arterias coronarias crónicas enfermedad (CAD) o enfermedad arterial periférica (PAD).

Objetivo: Analizar en forma específica los efectos de la combinación rivaroxaban-aspirina sobre la mortalidad general y por causas específicas.

Métodos: El ensayo COMPASS reclutó a 27395 pacientes de los cuales 18278 fueron asignados al azar a la combinación (n = 9.152) o aspirina sola (n = 9.126). Las muertes fueron adjudicadas por un comité ciego a la asignación del tratamiento. Las características basales de alto riesgo identificadas previamente fueron: enfermedad panvascular, enfermedad renal crónica, leve o moderada insuficiencia cardíaca y diabetes.

Resultados: Durante una mediana de seguimiento de 23 meses (máximo 47 meses), 313 pacientes (3,4%) asignados al combinación y 378 pacientes (4,1%) asignados a la aspirina sola murieron (índice de riesgo [HR]: 0,82; intervalo de confianza del 95% [CI]: 0,71-0,96; P = 0,01). En comparación con la aspirina, la combinación redujo la muerte CV (160 [1,7%] frente a 203 [2,2%]; HR: 0,78; IC del 95%: 0,64-0,96; P = 0,02) pero no muerte no CV. Hubo menos muertes después de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y  procedimientos cardiovasculares, así como menos muertes cardíacas repentinas, otras causas desconocidas de muerte CV y ​​muerte por enfermedad coronaria. Los pacientes con 0, 1, 2 y 3 o 4 características de alto riesgo al inicio del estudio(enfermedad panvascular, enfermedad renal crónica, leve o moderada insuficiencia cardíaca y diabetes), tuvieron 4.2, 4.8, 25.0 y 53.9 muertes menos, respectivamente, por 1000 pacientes tratados durante 30 meses.

 

 



Efecto de la combinación sobre mortalidad total, mortalidad CV y mortalidad no CV



Beneficio de la combinación cuando se divide según grupos de riesgo(enfermedad panvascular, enfermedad renal crónica, leve o moderada insuficiencia cardíaca y diabetes)

Discusión: la combinación de rivaroxaban y aspirina en comparación con la aspirina sola redujo la mortalidad en un 18% en pacientes con enfermedades crónicas CAD o PAD. La reducción de la mortalidad fue explicado principalmente por una reducción de la mortalidad CV, sin una reducción significativa de la mortalidad no CV.

Los efectos relativos del tratamiento combinado sobre la mortalidad fue constante en una variedad de subgrupos, y los mayores beneficios de mortalidad absoluta fueron evidentes en pacientes con mayor riesgo de sufrir graves eventos cardiovasculares Hubo un patrón constante de menor mortalidad después de varios eventos CV, pero no para las muertes debidas a insuficiencia cardiaca. Esto último es congruente con los hallazgos del estudio COMMANDER HF (Un estudio para evaluar la Efectividad y seguridad de rivaroxaban para reducir el riesgo de muerte, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular en Participantes con insuficiencia cardíaca y enfermedad coronaria después de un episodio de descompensación Insuficiencia cardíaca), que no encontró ningún beneficio en la mortalidad de 2,5 mg de rivaroxabán dos veces al día en comparación con placebo en 5.022 pacientes tratados con aspirina con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida y un exacerbación aguda reciente.

Limitaciones: el ensayo se detuvo temprano debido a la rápida obtención del objetivo principal por lo que el número de eventos para los componentes del compuesto son más bajos de lo previsto. Finalmente, solo hubo un pequeño número de eventos en algunas de las subcategorías de Muerte CV, que limita nuestra capacidad para sacar conclusiones sobre el efecto del tratamiento sobre estos resultados.

Comentario: a pesar de las limitaciones señaladas, el efecto de la combinación de rivaroxaban-aspirina en evento duro como mortalidad, y aún más cuanto más perfil de riesgo tiene el paciente, debe interpelarnos a dejar la inercia terapéutica en nuestros pacientes de prevención secundaria con EAC crónica y / o EAP. Esta reducción de la mortalidad debería ser considerado al evaluar la elección de terapia antitrombótica de largo plazo