Artículos comentados por los Comités Científicos de FAC

Octubre, 2021

La Troponina a pesar ser normal sigue dando que hablar.

Comentario a cargo de: Julio Bono. Jefe Unidad Coronaria Sanatorio Allende Nueva Córdoba. Córdoba

La Guia de Síndrome Coronario Agudo Sin Elevación del ST (SCASEST) de la Sociedad Europea de Cardiologia (1) y el Consenso de Troponina del Comité de Cardiopatía Isquémica de la Federación Argentina de Cardiologia (2), ambos publicados el año anterior, recomiendan en los pacientes con dolor precordial  que no califican para "descartar" o "confirmar" un infarto  sean observados por un intervalo de 3hs. Esta población representa un grupo heterogéneo de pacientes que generalmente requieren una tercera medición de troponina cardíaca de alta sensibilidad (cTn-AS) a las 3 h y la realización  de un ecocardiograma para descartar otras patologías y ver función ventricular. (3) De acuerdo al juicio clínico, el emergentólogo o cardiológo de guardia deberían realizar  imágenes no invasivas mediante Angio TAC Coronaria (ATAC) o pruebas de esfuerzo con imágenes, tales como, [ecocardiografía de esfuerzo, tomografía con emisión de positrones, PET) o Resonancia Magnética Cardíaca con stress y no se deberían indicar más estudios diagnósticos cuando se han identificado alternativas, como la FA con respuesta elevada de frecuencia ventricular o una crisis hipertensiva. La Guia de Síndrome Coronario Agudo Sin Elevación del ST (SCASEST) de la Sociedad Europea de Cardiologia (1) y el Consenso de Troponina del Comité de Cardiopatía Isquémica de la Federación Argentina de Cardiologia (2), ambos publicados el año anterior, recomiendan en los pacientes con dolor precordial  que no califican para "descartar" o "confirmar" un infarto  sean observados por un intervalo de 3hs. Esta población representa un grupo heterogéneo de pacientes que generalmente requieren una tercera medición de troponina cardíaca de alta sensibilidad (cTn-AS) a las 3 h y la realización  de un ecocardiograma para descartar otras patologías y ver función ventricular. (3) De acuerdo al juicio clínico, el emergentólogo o cardiológo de guardia deberían realizar  imágenes no invasivas mediante Angio TAC Coronaria (ATAC) o pruebas de esfuerzo con imágenes, tales como, [ecocardiografía de esfuerzo, tomografía con emisión de positrones, PET) o Resonancia Magnética Cardíaca con stress y no se deberían indicar más estudios diagnósticos cuando se han identificado alternativas, como la FA con respuesta elevada de frecuencia ventricular o una crisis hipertensiva.

 

Como mencioné, el grupo de pacientes que queda en observación, son aquellos cuyos niveles de cTn-AS no descartarían o confirmarían un infarto de miocardio (IM). Tales niveles, van a variar de acuerdo a la troponina que se utilize y en el caso de la Troponina I también variará según el método utilizado. En el trabajo que nos ocupa fue usada la Troponina I de alta sensibilidad (cTnI-AS) con el método de laboratorios ABBOTT, ARCHITECTSTAT,  cuyo nivel de concentración es de 5ng/L por encima y por debajo del umbral de estratificación del riesgo (4).

 

Como observamos, cada vez más se reconoce que las concentraciones de cTn AS dentro del rango de la normalidad nos pueden ayudar en la clarificación de los pacientes con sospecha de SCA. Estos valores absolutos surgen de estudios realizados previamente y en varios de Ellos fueron los autores de esta publicación. Ellos identificaron y validaron previamente un umbral de descarte de 5 ng / L que identifica a los pacientes con sospecha de SCA como de bajo riesgo en la presentación, con un valor predictivo negativo de > 99,5% para IM o muerte cardíaca en 30 días (5.6). Este umbral ha sido incorporado para descartar precozmente el IM y para acelerar la evaluación de pacientes con sospecha de SCA (7). Por el contrario, aquellos con concentraciones intermedias de troponina entre 5 ng / L y el umbral de diagnóstico del percentil 99 a menudo requieren mayor observación clínica y tienen un riesgo sustancialmente mayor a mediano y largo plazo de eventos cardíacos adversos (5,6).

 

Hay diferentes técnicas de imágenes con o sin stress que nos permiten evaluar estos pacientes con concentraciones intermedias. Entre ellas, está la ATAC que nos brinda la imagen anatómica, y constituye una herramienta excelente en el diagnóstico del Dolor Precordial  debido a su capacidad para descartar en forma segura una Enfermedad Arterial Coronaria (EAC) significativa y además, pronostica resultados a largo plazo. La velocidad con que se realiza la  ATAC se asocia con una menor duración de la estadía hospitalaria y con menores costos generales de la atención en el manejo del Dolor Precordial. Al igual que cTn-AS, la fuerza de ATAC radica en su muy alta sensibilidad y valor predictivo negativo, lo que la convierte en una herramienta de “descarte” eficaz en el manejo del Dolor Precordial, constituyendo la cTn-AS y la ATAC una excelente herramienta diagnóstica y pronóstica en estos pacientes que consultan a la guardia con Dolor Precordial con sospecha de SCA.

 

Los autores evaluaron la utilidad de la cTnI AS para seleccionar pacientes que permanecieron en la guardia tras haber sido valorados por dolor torácico y haberse descartado un IM. Se incluyeron aquellos atendidos en urgencias por sospecha de SCA y con niveles de cTnI-AS por debajo del percentil 99 correspondiente a su sexo. Los pacientes fueron reclutados de forma estratificada con la proporción 2:1 de acuerdo a niveles máximos de cTnI AS por encima y por debajo del umbral de riesgo de 5 ng/L. Se definieron así dos grupos: pacientes con cTnI AS baja (< 5ng/l) y con cTnI AS intermedia (entre 5 ng/l y el percentil 99). Todos fueron estudiados con ATAC al alta.

 

Fueron incluidos 250 pacientes (61,4 ± 12,2 años 31% mujeres) de los cuáles un 62,4% (156 de 250 pacientes) tenían EAC. Los pacientes con concentraciones normales pero intermedias de cTnI-AS tenían una puntuación de los scores de riesgo  TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) y GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) en la presentación más elevado, una carga aterosclerótica más alta y una probabilidad más alta de EAC más severa.

 

Entre los pacientes con cTnI AS baja, un 57% tenían coronarias normales, un 24% tenía enfermedad coronaria no obstructiva y un 19% tenía enfermedad coronaria obstructiva. Los que tenían cTnI AS intermedia, solo el 28% tenían coronarias normales, un 42% tenía enfermedad coronaria no obstructiva y un 30% tenía enfermedad coronaria obstructiva. La comparación entre ambos grupos permitió comprobar que los pacientes con cTnI AS intermedia tenían más de tres veces probabilidades de tener EAC que los pacientes con cTnI AS baja (71,9% vs 43,4% HR: 3,33; IC del 95%: 1,92-5,78) mientras que no hubo asociación entre los síntomas de angina y la presencia de EAC (63,2% vs 61,8%).

 

Aunque una concentración de troponina por debajo del umbral de descarte de 5 ng / L no excluyó la EAC, los pacientes con concentraciones intermedias de cTnI-AS eran 3 veces más propensas a tener EAC y tenían una mayor carga de placa aterosclerótica. Estas asociaciones persistieron después de ajustar por edad, sexo y factores de riesgo cardiovascular, y estuvieron presentes, independientemente de si los pacientes tenían angina. Por el contrario, la prevalencia y la carga de EAC fueron similares en aquellos con y sin angina. Además, la mayoría de los pacientes con EAC identificados por ATAC  no tenían un diagnóstico previo y no se les prescribió un tratamiento médico óptimo preventivo antes de someterse a ATAC.

 

El ensayo RAPID-TnT (Rapid Assessment of Possible Acute Coronary Syndrome in the Emergency Department with High-Sensitivity Troponin T)) demostró que la implementación de una estrategia de 0/1-hs con cTnT-AS se asoció con un aumento de IM y muerte al año en pacientes con concentraciones intermedias de troponina cardíaca en comparación con la de cuidado estándar(8). La explicación de estos hallazgos inesperados no estaban claro, pero los investigadores informaron un menor uso de pruebas funcionales y seguimiento en el brazo de intervención. Había varios mecanismos subyacentes potenciales a través de los cuales las concentraciones de cTn-AS podrían informar el riesgo futuro de eventos cardíacos adversos. Aunque la troponina cardíaca no pudo excluir la EAC porque 4 de cada 10 pacientes con concentraciones de troponina <5 ng / L en nuestro estudio tenían alguna evidencia de enfermedad, la troponina reflejaba la carga de placa aterosclerótica y posteriores consecuencias de la enfermedad. Los pacientes con EAC que tienen inestabilidad de la placa tienen más probabilidades de tener necrosis miocárdica subclínica, lo que puede explicar el mayor riesgo en aquellos con concentraciones intermedias de troponina.(9-13).

 

Los resultados sugieren que los pacientes con cTnI AS intermedia tienen una alta probabilidad de tener EAC silente por lo que la ATAC la cuál podría ser una herramienta útil para hacer un diagnóstico más preciso y tomar mejores decisiones sobre la necesidad en cuanto a la estrategia de manejo y tratamiento a elegir.

 

Los autores reconocen que el trabajo tiene varias limitaciones, fundamentalmente en que evaluaron la gravedad de la EAC según el grado y la extensión de la estenosis de la arteria coronaria en lugar de realizar un análisis más detallado del fenotipo de la placa para identificar las características de las placa de alto riesgo o una evaluación de la fisiología coronaria utilizando la reserva del flujo fraccional con la Tomografia Computada. También reconocen que la prevalencia de EAC obstructiva en la cohorte fue menor de lo anticipado, y esto redujo el poder del análisis, que pudo haber contribuido, el sesgo de selección que es inherente a los estudios que se basan en el consentimiento individual del paciente, sin embargo, consideran que lograron una alta tasa de reclutamiento con un tercio de todos los pacientes potencialmente elegibles que dieron su consentimiento para participar en el estudio. Por último, otra limitación fue que es un estudio observacional y, por lo tanto, no pudieron evaluar directamente el impacto de la selección de pacientes con cTn-AS intermedia para ATAC en los resultados o evolución de los mismos.

 

En pacientes con sospecha SCA sin IM, niveles intermedios en sangre de cTn-AS identifican a aquellos con un mayor prevalencia de EAC en la ATAC en comparación con los que tienen  niveles bajos de cTn-AS-. Es necesario ensayos clínicos para evaluar el impacto en los resultados clínicos para guiar la selección de pacientes para intervenciones coronarias basado en los niveles de cTn-AS.

 

Para finalizar, cito los conceptos en la editorial del correspondiente publicación de James Januzzi y Kavitha Chinnaiyan (14)  “Como todos los médicos saben, no hay una prueba perfecta, y el arte de la medicina requiere equilibrar al máximo la combinación eficaz de las investigaciones. En lugar de centrarse completamente en el umbral de "descarte" de la troponina de alta sensibilidad, tal vez ha llegado el momento de considerar los valores reales de troponina en un paciente individual para determinar la necesidad de pruebas adicionales con ATAC”.

 

BIBLIOGRAFIA:

1. The Task Force for the of acute coronary síndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC) 2020 ESC Guidelines for themanagement of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation.European Heart Journal (2020) 00, 1-79 doi:10.1093/eurheartj/ehaa575

2. Ramos H, Bono JO, Macín SM, Muntaner JA, Zapata G, Zoni R, Amoroso A, Barcudi R, Frontera E, Mauro D, Meiriño A, Quiroga M, Rengel E, Ricarte Bratti JP, en nombre del Comité de Cardiopatía Isquémica de la Federación Argentina de Cardiología. Documento de consenso sobre el uso de Troponinas cardíacas en pacientes con dolor torácico agudo del Comité de Cardiopatía Isquémica de la Federación Argentina de Cardiología. Revista de la Federación Argentina de Cardiologia. 2020 Vol 49. Suplemento 1. www.revistafac.org.ar 

3. Nestelberger T, Wildi K, Boeddinghaus J, et al. Characterization of the observe zone of the ESC 2015 high-sensitivity cardiac troponin 0h/1h-algorithm for the early diagnosis of acute myocardial infarction. Int J Cardiol 2016;207:238_245.

4. Lee KK, Bularga A, O’Brien R, et al. Troponin-Guided Coronary Computed Tomographic Angiography After Exclusion of Myocardial Infarction J Am Coll Cardiol 2021;78,(14), 1407-1417 http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

5. Shah ASV, Anand A, Sandoval Y, et al.Highsensitivity cardiac troponin I at presentation in patients with suspected acute coronary syndrome: a cohort study. Lancet. 2015;386:2481–2488.

6. Chapman AR, Lee KK, McAllister DA, et al. Association of High-Sensitivity Cardiac Troponin I Concentration With Cardiac Outcomes in Patients With Suspected Acute Coronary Syndrome. JAMA. 2017;318:1913–1924

7. Chapman AR, Anand A, Boeddinghaus J, et al. Comparison of the efficacy and safety of early rule-out pathways for acute myocardial infarction. Circulation. 2017;135:1586–1596.

8. Lambrakis K, Papendick C, French JK, et al. Late outcomes of the RAPID-TnT randomized controlled trial: 0/1-hour high-sensitivity troponin T protocol in suspected ACS. Circulation 2021;144(2):113–125.

9. Oemrawsingh RM, Cheng JM, García- García HM, et al. High-sensitivity troponin T in relation to coronary plaque characteristics in patients with stable coronary artery disease; results of the ATHEROREMO-IVUS study. Atherosclerosis. 2016;247:135–141

10. Laufer EM, Mingels AM, Winkens MH, et al. The extent of coronary atherosclerosis is associated with increasing circulating levels of high sensitive cardiac troponin T. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2010;30:1269–1275.

11. Taqueti VR, Solomon SD, Shah AM, et al. Coronary microvascular dysfunction and future risk of heart failure with preserved ejection fraction. Eur Heart J. 2017;39:840–849.

12. Joshi NV, Vesey AT, Williams MC, et al. 18Ffluoride positron emission tomography for identification of ruptured and high-risk coronary atherosclerotic plaques: a prospective clinical trial. Lancet. 2014;383:705–713.

13. Brown AJ, Shah AS, West NE, et al. High sensitivity troponin I is associated with high-risk plaque and MACE in stable coronary artery disease. J Am Coll Cardiol Img. 2017;10(10 Pt A):1200–1203.

14. Chinnaiyan K and Januzzi, JL Editorial. Biomarkers and Imaging in Chest Pain The Iceberg Beneath the Waterline*, J Am Coll Cardiol 2021;78,(14),https://doi.org/10.1016/j.jacc.2021.08.004