Artículos comentados por los Comités Científicos de FAC

Diciembre, 2021

Percutaneous Myocardial Revascularization in Late-Presenting Patients With STEMI

Comentario a cargo de: Dr. Raúl Jesús Barcudi

Frédéric Bouisset, Edouard Gerbaud, Vincent Bataille, Pierre Coste, Etienne Puymirat, Loic Belle, Clément Delmas, Guillaume Cayla, Pascal Motreff, Gilles Lemesle, Nadia Aissaoui, Didier Blanchard, François Schiele, Tabassome Simon, Nicolas Danchin, Jean Ferrières, and on behalf of the FAST-MI Investigators

J Am Coll Cardiol 2021;78:1291–1305

 

ICP en pacientes con IAMCEST de presentación tardía:

Comité de cardiopatía Isquémica - FAC - Raúl Barcudi

 

Estrategias de revascularización

Una alta proporción de pacientes con SCACEST todavía se presentan >12 hs de retraso desde el inicio de los síntomas, y representa una población desafiante.

La presentación tardía se asocia con importantes resultados clínicos adversos

El manejo óptimo de los pacientes sigue siendo objeto de debate.

Las pautas de la ACC / AHA establecen que la PCI es razonable en pacientes con SCACEST si hay evidencia clínica y/o ECG compatible con isquemia en curso entre 12 y 24 horas después de la aparición de los síntomas (Clase IIa, Nivel de evidencia B)

Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología recomiendan considerar una estrategia de ICP primaria de rutina en pacientes que se presentan tardíamente (12-48 horas) después del inicio de los síntomas (Clase IIa, Nivel de evidencia B)

No existe un consenso real sobre si la ICP también es beneficiosa en pacientes que se presentan > 12 horas desde el inicio de los síntomas en ausencia de evidencia clínica y / o electrocardiográfica de isquemia en curso.

El objetivo de este análisis fue evaluar los resultados a largo plazo en pacientes con IAMCEST tardíos en relación con el uso de revascularización en 3 encuestas nacionales francesas secuenciales realizadas entre 2005 y 2015.

 

Métodos

Se realizaron en Francia tres registros a nivel nacional durante 1 mes, con 5 años de diferencia entre ellos, durante un período de 10 años (2005-2015).

Los 3 registros incluyeron pacientes con IAMCEST ingresados ​​en unidades de cuidados intensivos cardiovasculares dentro de las 48 horas posteriores al inicio de los síntomas, durante un período específico de 1 mes (Octubre a diciembre de 2005, 2010 y 2015)

El IAM se definió por niveles elevados de biomarcadores cardíacos (troponinas, CK o CK-MB) junto con síntomas compatibles o cambios en el ECG.

Se registraron un total de 13129 pacientes, de los cuales solo se incluyeron pacientes con SCACEST (n=6637).

Fueron excluidos:

  • Pacientes diabéticos (n=611)
  • Pacientes en los que faltaba el dato de “retraso desde el inicio de los síntomas hasta la admisión” (n=364)

El análisis se centró en la revascularización de un total de 6273 pacientes con SCACEST.

 

DIAGRAMA DE FLUJO DE CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION

 

 

Se recabaron datos con respecto al tiempo transcurrido desde:

  • Inicio de los síntomas hasta la primera llamada o contacto médico
  • Inicio de los síntomas hasta la admisión en la UCO
  • Primera llamada o contacto médico hasta la ICP primaria.

 

En base a esto, se clasificaron como:

  • Tempranos: Inicio de los síntomas hasta la admisión a UCO <12 horas.
  • Tardíos Inicio de los síntomas hasta la admisión a UCO >12 horas y 48 horas.

 

DIAGRAMA DE FLUJO DE CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION

 

 

 

Los pacientes fueron asignados al grupo de REVASCULARIZADOS si se beneficiaron de PCI o CABG dentro de las 48 horas posteriores al ingreso hospitalario.

 

Parámetros de seguimiento:

  • Tasa de muerte a los 30 días
  • IAM recurrente
  • Accidente cerebrovascular
  • Muerte por todas las causas
  • Hospitalización por todas las causas
  • Hospitalización cardiovascular
  • Hospitalización por insuficiencia cardíaca
  • Hemorragia

El objetivo final primario fue la mortalidad por todas las causas.

El objetivo final secundario fue la combinación de IAM recurrente, accidente cerebrovascular y hemorragia (clasificados según la clasificación TIMI).

 

Estadísticas

Se calcularon las tasas de incidencia de complicaciones durante la hospitalización y el seguimiento.

Se compararon las ocurrencias de complicaciones entre TEMPRANOS y TARDÍOS, y entre TARDÍOS REVASCULARIZADOS y TARDÍOS NO REVASCULARIZADOS.

En la población de TARDÍOS, se identificaron factores asociados de manera independiente con la mortalidad.

Se realizó un análisis de emparejamiento entre los grupos REVASCULARIZADOS y NO REVASCULARIZADOS para determinar el impacto de la revascularización en la subpoblación de tardíos.

 

 

TABLA 1

 

Manejo del paciente

Los pacientes TARDÍOS se beneficiaron con menos frecuencia de las cinecoronariografía (91,9% frente a 96,5%; P <0,001) y, por ende, estos pacientes se sometieron a menos ICP (76,8% frente a 86,5%; P <0,001).

En los pacientes revascularizados mediante ICP, el resultado angiográfico final no fue tan bueno como para los TEMPRANOS, con un grado de flujo TIMI 2/3 posterior a la ICP obtenido en el 80,4% de los TARDÍOS frente al 88,5% de los TEMPRANOS (p<0,001).

De 2005 a 2015, el uso de CCG en la población tardía aumentó del 85,4% al 96,8% (p<0,001) y, como resultado, la revascularización por ICP en esta población aumentó del 66,5% al ​​82,8% (p<0,001).

También aumentó significativamente la tasa de utilización de fármacos posteriores al IAM en esta población.

 

REVASCULARIZADOS VS NO-REVASCULARIZADOS

 

Revascularizados

La tasa de muerte por todas las causas a los 30 días en la población tardía fue del 3,7%, significativamente menor en la población revascularizada que en la población no revascularizada (2,1% frente a 7,2%; p<0,001).

La tasa de muerte por todas las causas al año en la población tardía fue 44,9 por 1000 pacientes/año, significativamente menor en la población tardía revascularizada que en la población no revascularizada (30,4 por 1000 pacientes-año frente a 78,7 por 1000 pacientes-años; p<0,001).

La tasa de IAM a los 30 días recurrente también fue menor en la población revascularizada, pero esto no fue estadísticamente significativo (0,6% frente a 1,7%; p=0,06).

El IAM recurrente al año también fue significativamente menos frecuente entre los revascularizados tardíos que entre los no revascularizados (5,4 por 1000 pacientes-año frente a 11,0 por 1000 pacientes-años; p=0,03)

 

No-revascularizados

La hemorragia grave (según la clasificación TIMI) fue más frecuente entre el grupo tardío no revascularizado (0,4% frente a 2,0%; P = 0,016).

 

 

Revascularizados vs no revascularizados

En un análisis multivariado (después del ajuste por año de ingreso, edad, tabaquismo, antecedentes familiares de arteriopatía coronaria, IAM o ICP previos, ictus o ataque isquémico transitorio previo, enfermedad de las arterias periféricas, nefropatía crónica, Killip al ingreso, y fracción de eyección del ventrículo izquierdo al alta), la revascularización permaneció asociada de forma independiente con una reducción de la incidencia de la mortalidad.

 

 

DISCUSIÓN

Este estudio investigó las características, la prevalencia, el tratamiento y los resultados de pacientes con SCACEST que fueron ingresados más de 12 horas después del inicio de los síntomas, durante un período de 10 años.

Se observó:

  • Reducción de la proporción de pacientes que retrasaron la consulta en el año 2015 con respecto al año 2005 y un aumento del uso de estrategias invasivas y medicamentos basados ​​en la evidencia.
  • La revascularización dentro de las 48 horas posteriores al ingreso hospitalario se asoció de manera independiente y significativa con una mejora de los resultados clínicos a corto y largo plazo. Este informe es el primero que documenta los resultados clínicos a largo plazo de los pacientes tardíos de acuerdo con su estado de revascularización en un gran registro nacional.

 

Perfil y prevalencia del grupo tardío

En esta población, la diabetes, la edad, la insuficiencia cardíaca previa y el dolor torácico atípico fueron predictores independientes de retraso en la consulta.

El antecedente de IAM se relacionó de manera independiente con una reducción del 35% en la probabilidad de llegada tardía, probablemente por la conciencia de los síntomas del IAM (fenómeno ya descrito en el registro GRACE).

El sexo femenino no se relacionó con el retraso en la consulta.

Se describe una reducción sustancial de la prevalencia de retrasos en la consulta a lo largo de los años, siendo del 23,6% en 2005 al 16,1% en 2015.

Se sabe que el beneficio de la revascularización depende del tiempo por lo que se han realizado esfuerzos significativos en la política de salud pública para reducir los retrasos de hospitalización relacionados con el paciente.

 

Revascularización de SCACEST de presentación tardía

El beneficio de la revascularización de la arteria ocluida más allá de las 12 horas sigue siendo debatido.

La duración de la isquemia se identificó como principal determinante del tamaño del infarto, con la descripción del "fenómeno del frente de onda", el cual explica la necrosis progresiva del miocardio desde el endocardio al epicardio, proporcionalmente a la duración de la oclusión de la arteria coronaria.

Existen diferencias significativas entre los modelos experimentales y la práctica clínica. Los modelos experimentales sugieren que el miocardio permanece viable solo durante 6 horas luego de la oclusión coronaria, mientras que las observaciones clínicas sugieren un beneficio de la revascularización más allá de este breve retraso.

Grandes ensayos centrados en la terapia trombolítica demostraron un beneficio en la mortalidad hasta 12 horas después del inicio de los síntomas, este es el origen del límite de 12 horas aceptado para clasificar a los pacientes como tardíos.

Braunwald desarrolló la “hipótesis de la arteria abierta” y sugirió que el beneficio de la revascularización luego de las 6 horas podría deberse a una limitación del proceso de remodelación o la reducción de las complicaciones rítmicas.

En el IAM clínico los pacientes presentan una oclusión coronaria incompleta y la preservación de un flujo sanguíneo mínimo. Este flujo anterógrado, se asoció con menor tamaño del infarto y mejores resultados clínicos.  En contraste, en los modelos experimentales el IAM fue provocado por la ligadura completa de la arteria. Por último, la isquemia miocárdica repetitiva en pacientes que presentan oclusión intermitente y recanalización antes del IAM, permiten el preacondicionamiento miocárdico, aumentando la resistencia del miocardio a la isquemia.

ESTO EXPLICA EL POTENCIAL BENEFICIO

DE LA REVASCULARIZACIÓN CORONARIA TARDÍA EN EL IAM

 

Existen en la literatura estudios clínicos que investigaron la ICP en los pacientes con SCACEST tardíos, los cuales muestran resultados contradictorios.

2005

  • Ensayo BRAVE 2: incluyó a 365 pacientes que fueron aleatorizados entre una terapia conservadora y una estrategia invasiva y mostraron que el tamaño del infarto se redujo significativamente en el grupo de ICP del estudio. A los 4 años de seguimiento, se observó una reducción significativa de la muerte por cualquier causa.
  • Ensayo DECOPI: incluyó a 212 pacientes, no informó ningún beneficio de la revascularización al año, en un criterio de valoración primario compuesto que incluía muerte cardíaca, IAM no mortal o taquiarritmia ventricular.

2006

  • Ensayo OAT: incluyó a 2166 pacientes asignados al azar entre una terapia conservadora y una ICP, no demostró ningún beneficio de la revascularización en los criterios combinados (muerte, reinfarto e insuficiencia cardíaca) después de 4 años años de seguimiento.

Estos resultados aparentemente contradictorios probablemente se puedan explicar por una diferencia significativa entre su población. Además, en los ensayos DECOPI y OAT, que informaron resultados negativos, los pacientes incluidos mostraron una mediana de retraso de 5 y 8 días, respectivamente, mientras que en lo ensayo positivo BRAVE 2, los pacientes se presentaron entre las 12 y las 48 h después del inicio de los síntomas.

ESTO SUGIERE QUE LA REVASCULARIZACIÓN DE LOS PACIENTES CON SCACEST TARDÍOS ES RELEVANTE SÓLO EN EL PERÍODO RELATIVAMENTE TEMPRANO POSTERIOR AL INICIO DE LOS SÍNTOMAS.

 

CONCLUSIÓN

Los resultados observados a favor de la revascularización, están en concordancia con estudios previos y confirman, por primera vez en un gran registro nacional, el interés de la revascularización de pacientes con SCACEST que se presentan de 12 a 48 horas después del inicio de los síntomas