Artículos comentados por los Comités Científicos de FAC

Marzo, 2022

Angioplastia con stent a múltiples vasos guiada por FFR o angiografía pos infarto de miocardio
(FLOWER MI Study)

Comentario a cargo de: Dr. Leonardo Ripa

Etienne Puymirat, M.D., Ph.D., Guillaume Cayla, M.D., Ph.D., Tabassome Simon, M.D., Ph.D., Philippe G. Steg, M.D., Gilles Montalescot, M.D., Ph.D., Isabelle Durand-Zaleski, M.D., Ph.D., Alicia le Bras, M.D., Romain Gallet, M.D., Ph.D., Khalife Khalife, M.D., Jean-François Morelle, M.D., Pascal Motreff, M.D., Ph.D., Gilles Lemesle, M.D., Ph.D., et al., for the FLOWER-MI Study Investigators

 

Título original: Multivessel PCI Guided by FFR or Angiography for Myocardial Infarction. 

Referencia: Etienne Puymirat et al. N Engl J Med. 2021 May 16. Online ahead of print. doi: 10.1056/NEJMoa2104650. The FLOWER-MI Study Investigators

Enlace: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2104650

 

Introducción

Para analizar y comentar este estudio debemos repasar brevemente la información que otorga la recomendación en las guías de práctica clínica de revascularización completa con intervención coronaria percutánea (ICP) en la enfermedad multivaso de los pacientes que ingresan con un síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (STEMI).

Aproximadamente el 50% de los pacientes con STEMI tienen enfermedad multivaso. Siete ensayos pequeños o medianos que incluyeron un total de 1939 pacientes con STEMI que se publicaron hasta 2015 sugirieron que la ICP temprana de lesiones no culpables se asoció con un menor riesgo de eventos cardíacos adversos importantes en comparación a la ICP solo de la lesión culpable, impulsada por aproximadamente un 50 % de menor riesgo de revascularización urgente. Luego, los investigadores del estudio DANAMI-3  y el ensayo Compare-Acute  encontraron que la revascularización guiada por FFR de arterias no culpables estaba asociada con una menor incidencia de eventos cardíacos adversos mayores que la revascularización de las lesiones culpables solamente. Del mismo modo, en el gran estudio COMPLETE (Complete versus Culprit-Only Revascularization Strategies to Treat Multivessel Disease after Early PCI for STEMI), la revascularización completa fue superior a la revascularización de solo la lesión culpable, con respecto no solo al número de procedimientos de ICP posteriores, sino también a un resultado compuesto de muerte cardiovascular o infarto de miocardio. 

Por lo tanto, las guías actuales recomiendan que se considere la revascularización completa de rutina en pacientes con STEMI y enfermedad multivaso antes del alta hospitalaria. 

Además de los resultados expuestos en STEMI se consideró, quizás erróneamente, interpolar los resultados obtenidos en enfermedad multivaso en Síndrome Coronario Crónico en el estudio FAME donde la medición rutinaria de FFR durante la ICP en pacientes con enfermedad multivaso estable resultó en una menor incidencia de eventos adversos mayores que la ICP guiada por angiografía al cabo de 1 año. Decimos erróneamente ya que la fisiología del miocardio, la microcirculación y la respuesta a adenosina es diferente en síndromes coronarios crónicos y STEMI.

En un metanálisis del año 2020 de 10 ensayos disponibles en los que participaron 7030 pacientes con STEMI mostró que la ICP de lesiones no culpables se asoció con un riesgo 31 % menor del resultado compuesto de muerte cardiovascular o infarto de miocardio, sin evidencia de diferencias en el resultado según la estrategia utilizado para guiar ICP (FFR o angiografía). (Bainey KREngstrøm TSmits PC, et al. Complete vs culprit-lesion-only revascularization for ST-segment elevation myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis. JAMA Cardiol 2020;5:881-888)

Análisis FLOWER-MI

Es un ensayo multicéntrico, donde se asigna al azar 1.171 pacientes con STEMI y enfermedad multivaso que se habían sometido con éxito a una ICP de la arteria relacionada con el infarto para recibir revascularización completa guiada por FFR o angiografía. El resultado primario fue un compuesto de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio no fatal u hospitalización no planificada que condujo a una revascularización urgente al cabo de 1 año.

Se realizó angioplastia a las lesiones no culpables en el 66.2% de los pacientes guiados por FFR y en el 97.1% de los guiados por angiografía. El número de stents colocados por paciente para lesiones no culpables fue de 1,01±0,99 en el grupo guiado por FFR y de 1,50±0,86 en el grupo guiado por angiografía. Durante el seguimiento, se produjo el resultado primario compuesto en 32 de 586 pacientes (5,5 %) en el grupo guiado por FFR y en 24 de 577 pacientes (4,2 %) en el grupo guiado por angiografía (índice de riesgo, 1,32; confianza del 95 % - intervalo de 0,78 a 2,23; P = 0,31). La muerte ocurrió en 9 pacientes (1,5%) en el grupo guiado por FFR y en 10 (1,7%) en el grupo guiado por angiografía; infarto de miocardio no fatal en 18 (3,1%) y 10 (1,7%), respectivamente; y hospitalización no planificada que condujo a una revascularización urgente en 15 (2,6%) y 11 (1,9%), respectivamente.

Por lo que los investigadores concluyen que en pacientes con STEMI sometidos a revascularización completa, una estrategia guiada por FFR no tuvo un beneficio significativo sobre una estrategia guiada por angiografía con respecto al riesgo de muerte, infarto de miocardio o revascularización urgente a 1 año. Sin embargo, dados los amplios intervalos de confianza para la estimación del efecto, los hallazgos no permiten una interpretación concluyente.

Comentario

Entendemos que si el uso de fisiología intracoronaria con FFR o índices no hiperémicos como IFR o RFR, así como también la utilización de imagen intracoronaria (IVUS u OCT) no es rutinario en los centros del país y del mundo, donde se estima que sólo entre un 5 y 10% de las salas de hemodinamia del planeta utilizan algo más que angiografía coronaria para el análisis de la severidad de las lesiones, es que aceptamos que por ahora no se pueda recomendar el FFR por sobre la angiografía para definir la PCI de las lesiones no culpables del infarto agudo. Pero también advertimos que los resultados deben tomarse con cautela ya que se encuentran algunos errores en el estudio FLOWER-MI que nos hacen dudar de las conclusiones de algunos críticos del estudio y expertos en la materia. Con los resultados del estudio FLOWER-MI, algunos expertos sugieren que la FFR actualmente no tiene ningún papel en guiar la PCI en estos pacientes. Otros autores refieren que la metodología del estudio no acompaña la discusión actual de que hace tiempo se duda de que los resultados del FFR con adenosina tengan valor y seguridad en diferir la ICP de vaso no culpable, ya que en el momento agudo y los días posteriores, la respuesta a la adenosina de la microcirculación sería menor, por lo que otorgaría valores negativos de FFR (mayor a 0,8). Sostienen que la evaluación de dichas lesiones en un contexto de estabilidad cercano al día 14 de producido el evento agudo, FFR otorgaría valores positivos (menor a 0,8) para la misma lesión. En este estudio el análisis se obtuvo al día 2.6-2.7 en promedio pese a que se motivó a los investigadores a realizar el análisis con FFR en el mismo procedimiento de ingreso con STEMI, algo que en la práctica no ocurre como bien pasó en la realidad del estudio.

Algunos autores creen también que si dichas lesiones fueran evaluadas en el momento agudo con índices no hiperémicos (IFR y RFR) se obtendrían valores más certeros para diferir con seguridad la ICP.

Las lesiones no culpables en este estudio fueron en su gran mayoría lesiones  severas con estenosis mayores al 70%, cercanas al 90%, evaluadas por angiografía visual con muy pocas lesiones cercanas al 50%, que es donde se observa el mayor beneficio de realizar evaluación con FFR.

No se puede dejar de mencionar que los estudios donde se analizan las lesiones no culpables con imagen intracoronaria para evaluar la carga de placa y patrones de vulnerabilidad, evidenciarían con mayor eficacia aquellas lesiones no culpables que necesitan ICP para evitar así la ICP no programada por evento no deseado. Con respecto a esto, el ensayo OCT-CONTACT, iniciado recientemente, ayudará a determinar si los pacientes con STEMI se benefician de la revascularización guiada por imágenes de lesiones no culpables.

Con todo esto los investigadores del estudio aceptan que el ensayo tiene varias limitaciones. Debido a la baja incidencia de eventos, el ensayo tuvo menos poder estadístico de lo previsto y se necesitarían más de 8000 pacientes para mostrar un riesgo relativo 15% menor del resultado compuesto. Estas consideraciones pueden dificultar cualquier intento de futuras comparaciones entre estas dos estrategias. 

Confirmamos que dados los amplios intervalos de confianza para la estimación del efecto, los hallazgos no permiten una interpretación concluyente.

En nuestra práctica habitual, en nuestro centro, protocolizamos el estudio de estos pacientes con STEMI y múltiples vasos donde aquellos pacientes que presentan lesiones no culpables con estenosis mayor al 70% (mediante angiografía visual y cuantitativa) son resueltos por ICP previa al alta. Aquellos pacientes que presentan lesiones del 50% al 70% son diferidos a nuevo procedimiento dentro de los 10 a 14 días posteriores al evento para el análisis con FFR y RFR para poder diferir con seguridad la ICP o no. Este protocolo se basa en el análisis de nuestro registro, donde se compararon lesiones intermedias y limítrofes no culpables del STEMI con similares lesiones en síndromes coronarios crónicos, visualizando que sólo el 20% de las lesiones no culpables en STEMI arrojan positividad del FFR (menor de 0,8) realizado dentro de los 5 días del evento agudo; en comparación con el 60% de positividad en síndromes coronarios crónicos para lesiones similares. Con estos datos y analizando estudios (referenciados al final) que planteaban los mismos interrogantes nuestros es que llegamos a este protocolo, en el cual también damos uso a tomografía de coherencia óptica (OCT) para definir lesiones que otorgan valores de FFR o RFR (índice no hiperémico libre de onda) no concluyentes o cercanos a 0,8 de FFR o 0,89 de RFR.

Conclusión

Dado el resultado del estudio FLOWER-MI, la revascularización completa guiada por angiografía parece ser una opción razonable según la preferencia del operador y la economía de la atención médica. Hasta ahora el lugar para evaluación fisiológica impresiona ser el de lesiones intermedias del 50% al 70% no culpables en STEMI y realizando dicha evaluación cerca del día 10 del evento agudo.

 

 

Referencia de estudios y editoriales:

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jcin.2020.05.024

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jcin.2020.06.018

https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/fullarticle/2737413

https://www.jacc.org/doi/abs/10.1016/j.jcin.2018.05.029

Pierre Denormandie et al. Circ Cardiovasc Interv. 2021 Aug 23. Online ahead of print. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.121.011314